Menu
ПТСР при чрезвычайных ситуациях и жизнеугрожаю-щих заболеваниях
Материал подготовлен на основе информации, предоставленной д.м.н. Васильевой А.В.
«Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии
имени В.М. Бехтерева», г. Санкт-Петербург
«Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии
имени В.М. Бехтерева», г. Санкт-Петербург
Входит в консультационный совет ВПА по ответу на чрезвычайные ситуации 2020
Посттравматическое
стрессовое расстройство (ПТСР)1
психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом
Клинические проявления:
Повторные переживания элементов травматического события в форме флешбэков
Повторяющиеся сновидения и кошмары
Симптомы возникают обычно в течение шести месяцев после стрессового воздействия
Проявления сопровождаются:
тревогой и паникой
возможно также гневом и злостью
чувством вины или безнадежности
стремлением избегать внутренние и внешние стимулы, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессом
Варианты психотравм
(пусковые факторы ПТСР)
Общего характера
Военные действия
Чрезвычайные ситуации
Природные катастрофы
Жизнеугрожающие соматические заболевания
Персонифицированные
Незнакомый агрессор
Агрессор из близкого окружения
Жизнеугрожающее соматическое заболевание
Смерть близкого
Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство в МКБ-11
Профиль симптомов, которые могут возникнуть после:
Единственного травматического стрессора
Тяжелого пролонгированного стресса
Множественных или повторяющихся нежелательных событий, избежать воздействия которых невозможно (геноцид, сексуальное насилие над детьми, бытовое насилие, пытки или рабство)
Симптомы
Стойкие длительные нарушения в аффективной сфере:
повышенная эмоциональная реактивность
отсутствие эмоций
развитие диссоциативных состояний
Поведенческие нарушения:
вспышки ярости
безрассудное поведение
саморазрушающее поведение
Стойкие негативные представления о самом себе как о человеке:
побежденном и ничего не стоящем
униженном
с глубоким чувством стыда, вины или несостоятельности
Нарушения в социальном функционировании:
последовательное избегание в личных взаимоотношениях
незаинтересованность в социальной вовлеченности в целом
трудности в поддержании близких отношений
Клинический пример
Эпидемиология2
50%
Людей переживает
травматические
события
травматические
события
1-10%
Распространенность
ПТСР в течение
жизни
ПТСР в течение
жизни
5-22%
Распространенность
ПТСР у больных
с соматическими
расстройствами
ПТСР у больных
с соматическими
расстройствами
Имеется обратная
связь с возрастом
связь с возрастом
Основные группы симптомов ПТСР2
Интрузии3
Интрузии3
Флешбэки
Кошмары
Ограничения
Ограничения
Избегание конфронтации с травматическими стимулами
Эмоциональное онемение
Социальная изоляция
Гипервозбудимость
Гипервозбудимость
Гипервигилитет
Тревожность
Нарушения сна
Раздражительность
Соматовегетативные нарушения
Наведите на карточку для отображения подробной информации
Гипоталамус4
Надпочечники
Адреналин
Кортизол
Кровеносные
сосуды
сосуды
Иммунная
система
система
Активация тромбоцитов
Фактор Виллебранда,
D-димера
Фактор Виллебранда,
D-димера
СРБ
IL-6
Фибриноген
IL-6
Фибриноген
Дисфункция
эндотелия
эндотелия
ЧСС, АД
Вазоконстрикция
Вариабельность
ритма
Вазоконстрикция
Вариабельность
ритма
Адреналин, АДФ, провоспалительные цитокины, тромбин
Са2+ (эритроцит)
Апоптоз
Основные группы симптомов ПТСР
Аффективные составляющие (тревожность, депрессия) и психологический стресс, связанные с ПТСР, активизируют симпатическую нервную систему и запускают цепь классических ответных реакций организма на стрессорные факторы:
Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси вызывает выброс адреналина, что приводит к вазоконстрикции, увеличению частоты сердечных сокращений, повышению артериального давления и снижению вариабельности ритма сердца.
Следствием длительного повышения активности симпатоадреналовой системы и увеличения секреции адреналина в условиях хронического стресса являются нарушение функции эндотелия, а также гиперактивация иммунной системы и индукция провоспалительного ответа: повышаются уровни СРБ, ИЛ-6, фибриногена.
Следствием длительного повышения активности симпатоадреналовой системы и увеличения секреции адреналина в условиях хронического стресса являются нарушение функции эндотелия, а также гиперактивация иммунной системы и индукция провоспалительного ответа: повышаются уровни СРБ, ИЛ-6, фибриногена.
Второй механизм ответа на стрессогенное воздействие реализуется за счет высвобождения кортизола. Повышенный уровень кортизола приводит к усилению свертываемости крови: активации тромбоцитов, фактора Виллебранда, D-димера.
Длительное воздействие адреналина, АДФ, тромбина на соответствующие рецепторы эритроцитов приводит к увеличению внутриклеточного Ca2+ и активации процессов запрограммированной гибели клетки (апоптозу).
Трудно диагностируемые
проявления ПТСР
Пассивный фаталистический личностный стиль
Чувство безнадежности, ангедония, недоверие,
враждебность
враждебность
Сужение горизонта будущего: нет смысла заниматься
тем, что требует усилий, все равно все быстро
закончится
тем, что требует усилий, все равно все быстро
закончится
Терапия тревожных расстройств5
* РКИ – рандомизированное контролируемое испытание
** СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
*** КПТ – когнитивно-поведенческая терапия
** СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
*** КПТ – когнитивно-поведенческая терапия
Фармакотерапия
направлена прежде всего на кластер симптомов, связанных с гипервозбудимостью
WFSBP рекомендует использование СИОЗС-
антидепрессантов и венлафаксина. Основные
группы препаратов для лечения ПТСР:
антидепрессантов и венлафаксина. Основные
группы препаратов для лечения ПТСР:
Транквилизаторы
Антидепрессанты (СИОЗС)
Адренергические препараты
(празозин, клонитидин)
(празозин, клонитидин)
Антиконвульсанты
Атипичные нейролептики
Классические бензодиазепины:
характеризуются высоким риском
развития зависимости
развития зависимости
могут снижать эффективность
экспозиционной терапии
экспозиционной терапии
Грандаксин®
Тофизопам – атипичный бензодиазепин. Главной особенностью тофизопама является место расположения нитрогенной группы. Если у традиционных бензодиазепинов нитрогенная группа находится в положении 1-4, то у тофизопама она расположена в положении 2-3, в связи с чем его обычно обозначают как 2-3-бензодиазепин.
Отличие Грандаксина® от классических бензодиазепинов
Типичная структура молекулы бензодиазепина
Атипичная структура молекулы тофизопама
Анксиолитический эффект
Вегетокоррегирующий эффект
Типичная структура
молекулы бензодиазепина
молекулы бензодиазепина
Атипичная структура молекулы тофизопама
Анксиолитический эффект
Вегетокоррегирующий эффект
В день × 3 недели6
в 7 раз снижает уровень тревожности
в 1,5 раза снижает астению
улучшает состояние сна
Когнитивно-поведенческая терапия,
сфокусированная на травме
Основные мишени ТФ-КПТ
Наведите на карточку для отображения подробной информации
Фазы травматерапии*
Стабилизация
Формирование и укрепление терапевтического альянса
4 стратегии терапии, позволяющие интегрировать травматическое
событие в «образ Я»:
событие в «образ Я»:
поддержка адаптивных навыков Я и создание позитивного отношения
к процессу психотерапии
к процессу психотерапии
формирование позитивного отношения к симптомам: обучение пациента
воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации,
которую он пережил, и предотвращение его дальнейшей травматизации
фактом существования этих расстройств
воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации,
которую он пережил, и предотвращение его дальнейшей травматизации
фактом существования этих расстройств
снижение избегания с целью эффективной переработки пациентом
опыта психической травмы
опыта психической травмы
изменение атрибуции смысла для изменения смысла, который пациент
придает перенесенной психической травме, и формирования у него
ощущения «контроля над травмой»
придает перенесенной психической травме, и формирования у него
ощущения «контроля над травмой»
Подготовка к конфронтации с травматическим опытом
Конфронтация с травматическим опытом
Переход к конфронтации возможен только
после достижения стабильности
после достижения стабильности
Повторное сознательное переживание и
проработка травматического опыта в новых
защищенных терапевтических условиях
проработка травматического опыта в новых
защищенных терапевтических условиях
Интеграция травматического опыта в форме
нормальных, а не вторгающихся воспоминаний
нормальных, а не вторгающихся воспоминаний
Поиск новых ориентиров
Формирование позитивного образа Я
Переход к новому этапу «Жизнь после травмы»,
обсуждение жизненных планов: профессия,
отношения, хобби
обсуждение жизненных планов: профессия,
отношения, хобби
Возможно использование приемов
экзистенциально-гуманистической психотерапии
экзистенциально-гуманистической психотерапии
Десенсибилизация и переработка
движением глаз (ДПДГ или EMDR)
1987
2013
Психолог и научный сотрудник
Института исследований психики
(Пало Альто, США) Фрэнсин Шапиро
разработал EMDR
Института исследований психики
(Пало Альто, США) Фрэнсин Шапиро
разработал EMDR
Всемирная организация
здравоохранения официально
рекомендовала EMDR как наиболее
эффективную терапию
посттравматического стресса
здравоохранения официально
рекомендовала EMDR как наиболее
эффективную терапию
посттравматического стресса
1987
Психолог и научный сотрудник
Института исследований психики
(Пало Альто, США) Фрэнсин Шапиро
разработал EMDR
Института исследований психики
(Пало Альто, США) Фрэнсин Шапиро
разработал EMDR
2013
Всемирная организация
здравоохранения официально
рекомендовала EMDR как наиболее
эффективную терапию
посттравматического стресса
здравоохранения официально
рекомендовала EMDR как наиболее
эффективную терапию
посттравматического стресса
Участки активности
головного мозга при
воспоминании о
травмирующих
событиях до терапии
головного мозга при
воспоминании о
травмирующих
событиях до терапии
После ДПДГ-терапии
Использование глазодвигательных реакций для активации адаптивного информационно-
перерабатывающего механизма и восстановления межполушарных связей с целью
интеграции травматического опыта и достижения психотерапевтического эффекта
перерабатывающего механизма и восстановления межполушарных связей с целью
интеграции травматического опыта и достижения психотерапевтического эффекта
ДПДГ – десенсибилизация и переработка движением глаз
ДПДГ*
Причиной клинической патологии считаются дисфункционально хранящиеся воспоминания
Стрессогенные негативные события приводят к перегрузке системы переработки информации, вследствие чего они не могут адаптивно ассимилироваться. В памяти человека с ПТСР сохранено травмирующее событие. При ежедневном принятии решений у него постоянно включен режим «бей или беги», так как нет чувства, что травма в прошлом.
Мозг постоянно ожидает угрозу
Он подобен компьютеру, зараженному вирусом
В основе ДГДТ лежит модель адаптивной переработки информации
Переработка этих воспоминаний и их интеграция в более крупные адаптивные сети воспоминаний позволяет трансформировать их и восстановить функционирование системы
Мозг получает файлы «обновления» – «папки» памяти, ежедневного принятия решений и угрозы упорядочиваются
* ДПДГ – десенсибилизация и переработка движением глаз
EMDR* использует 8-фазовый протокол,
которым терапевт руководствуется при работе с текущими
психологическими трудностями, вытекающими из негативных
событий в прошлом
психологическими трудностями, вытекающими из негативных
событий в прошлом
Сбор анамнеза
Терапевт собирает общие психологические данные, уделяя особое внимание текущим сильным сторонам и затруднениям, событиям в прошлом, которые связаны с текущими проблемами, ситуациям в настоящем, вызывающим проблемы, а также позитивным целям в будущем.
Подготовка
Терапевт подготавливает пациента к переработке воспоминаний, устанавливает терапевтический альянс, проводит психологическую подготовку с учетом его затруднений. Также терапевт объясняет процесс EMDR и обучает пациента особым видам релаксационных техник, чтобы помочь ему поддерживать «двойной фокус внимания» во время серии сессий переработки.
Оценка
Терапевт помогает пациенту прояснить детали воспоминания-мишени, включая центральную картинку, текущую негативную когницию, желаемую позитивную когницию и испытываемые на данный момент эмоции и физические ощущения. Также он проводит некоторые базовые измерения по шкалам.
Десенсибилизация
Терапевт следует за пациентом, руководя переработкой беспокоящего воспоминания из прошлого или текущего события-мишени. На более поздней стадии также перерабатываются позитивные сценарии поведения в будущем. Переработка включает в себя изменения сенсорной, когнитивной, эмоциональной и соматической информации. Цель данной фазы состоит в том, чтобы снизить беспокойство, ассоциируемое с данным воспоминанием, до максимально низкого уровня и способствовать личностному росту путем обретения инсайта и новых точек зрения, что приводит к формированию нового самоощущения и мировоззрения.
Повторная оценка
Терапевт оценивает пациента в начале следующей сессии, обращая особое внимание на эффект от терапии и оценивая то, что произошло в период между сессиями. Этот этап также включает в себя повторную оценку переработанной в прошлый раз мишени для оценки устойчивости эффекта терапии, а также для выявления других аспектов, которые потенциально нуждаются в дополнительной переработке. Полученную информацию терапевт использует для определения следующего шага (следующих шагов) в курсе терапии.
Завершение
Терапевт дает пациенту обратную связь о сессии и о том, чего можно ожидать после окончания сессии. Пациента просят вести краткие записи о психологических реакциях между сессиями. При необходимости терапевт может использовать релаксационные техники, чтобы помочь пациенту стабилизироваться перед окончанием сессии.
Сканирование тела
Терапевт помогает пациенту обнаружить и переработать любые остаточные соматические ощущения, стремясь к полному соматическому разрешению.
Инсталляция
Терапевт помогает пациенту выявить желаемое на данный момент позитивное убеждение о себе относительно проработанного воспоминания и усиливает его, способствуя интеграции воспоминания в сети адаптивных воспоминаний.
* EDMR – от англ. Eye Movement Desensitization and Reprocessing, или десенсибилизация и переработка движением глаз
В качестве заключения
Мы знаем, что не бывает человеческой жизни без травматических событий, , но только от индивида и окружающего его социума зависит, каким образом будет переработан травматический опыт.
Психотерапия должна предоставить пациенту пространство, где:
факты психической реальности, пережитые травматическим образом, могут быть представлены
будет обеспечена аффективная разрядка
будут определены новые смыслы
будет архивирован патогенный опыт
Показания к применению
Грандаксина®7
Лечение психических (невротических), психосоматических и вегетативных
расстройств, сопровождающихся:
расстройств, сопровождающихся:
Тревогой, апатией, усталостью
Эмоциональным напряжением
Подавленным настроением
Алкогольный абстинентный
синдром
синдром
Режим дозирования Грандаксина®7,8
Начальная доза Грандаксина® (тофизопама) – 50 мг утром и днем, при недостаточном эффекте доза может быть повышена до 200 мг/сут
Средняя суточная доза – 150–300 мг, делится на 1–3 приема, максимальная суточная доза – 300 мг/сут
Для предупреждения расстройства засыпания рекомендуется последний прием препарата не позднее 15:00–16:00
Курс лечения – 4–12 недель, включая время постепенной отмены препарата
С индивидуальным подбором дозы от 50 до 300 мг сутки
50 мг
100 мг
150 мг
200 мг
250 мг
300 мг
Источники:
1. Психотерапия : учебник / под ред. А.В. Васильевой, Т.А. Караваевой, Н.Г. Незнанова. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 864 с. : ил. — DOI: 10.33029/9704-6485-4-VKN-2022-1-864. ISBN 978-5-9704-6485-4.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) 2013.
3. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5) [электронный ресурс] https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.
4. Апчел В.Я. и соавт. Исторические аспекты изучения проблемы стресса. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012; 4(40):255-259; Schwabe L., Wolf O.T. Stress and multiple memory systems: from 'thinking' to 'doing'. Trends Cogn Sci. 2013 Feb;17(2):60-8. doi: 10.1016/j.tics.2012.12.001; Bissinger R., Bhuyan A.A.M., Qadri S.M., Lang F. Oxidative stress, eryptosis and anemia: a pivotal mechanistic nexus in systemic diseases. FEBS J. 2019 Mar;286(5):826-854. doi: 10.1111/febs.14606.
5. Bandelow B. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders - Version 3. Part II: OCD and PTSD. World J. Biol Psychiatry. 2022 Jul 28:1-17. doi: 10.1080/15622975.2022.2086296.
6. Ларикова Т.И. Опыт применения Грандаксина® при посттравматических стрессовых расстройствах. Новые лекарственные препараты. 2001. Выпуск 10.
7. Инструкция по применению ЛП Грандаксин® (таблетки), РУ ЛП-№(000172)-(РГ-RU) от 24.03.20218. Medscape National Physician Burnout & Suicide Report 2021 https://www.medscape.com/sites/public/lifestyle/2021.
8. О.В. Поплавская, Ю.В. Цыбуля. Современные подходы к применению Грандаксина® (тофизопама) в терапии астенических состояний. Лекарственный вестник. № 1 (65). 2017. Том 11.