ПТСР

при чрезвычайных
ситуациях и
жизнеугрожающих
заболеваниях

Материал подготовлен на основе информации, предоставленной д.м.н. Васильевой А.В. «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева», г. Санкт-Петербург
 
Входит в консультационный совет ВПА по ответу на чрезвычайные ситуации 2020

Посттравматическое
стрессовое расстройство (ПТСР)1

психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом

Клинические проявления:

block_2_icon_1

Повторные переживания элементов травматического события в форме флешбэков

block_2_icon_2

Повторяющиеся сновидения и кошмары

block_2_icon_3

Симптомы возникают обычно в течение шести месяцев после стрессового воздействия

block_2_icon_1

Повторные переживания элементов травматического события в форме флешбэков

block_2_icon_4

Проявления сопровождаются:

  • тревогой и паникой
  • возможно также гневом и злостью
  • чувством вины или безнадежности
  • стремлением избегать внутренние и внешние стимулы, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессом

Варианты психотравм
(пусковые факторы ПТСР)

Общего характера

Военные действия

Чрезвычайные ситуации

Природные катастрофы

Военные действия

Жизнеугрожающие соматические заболевания

Персонифицированные

Незнакомый агрессор

Агрессор из близкого окружения

Жизнеугрожающее соматическое заболевание

Смерть близкого

Эпидемиология2

block_4_icon_1

50%

Людей переживает
травматические
события

block_4_icon_2

1-10%

Распространенность
ПТСР в течение
жизни

block_4_icon_3

50%

Распространенность
ПТСР у больных
с соматическими
расстройствами

block_4_icon_4

Имеется обратная
связь с возрастом

Основные группы симптомов ПТСР2

block_5_icon_1

Интрузии3

Флешбэки
Кошмары

Ограничения

Избегание конфронтации с травматическими стимулами
Эмоциональное онемение
Социальная изоляция

Гипервозбудимость

Гипервигилитет
Тревожность
Нарушения сна
Раздражительность
Соматовегетативные нарушения

Наведите на карточку для отображения подробной информации

Депрессия, тревога, психологический стресс

Гипоталамус4

Адреналин, АДФ, провоспалительные цитокины, тромбин

block_5_icon_5
block_5_icon_6

Апоптоз

Трудно диагностируемые проявления ПТСР

block_6_icon_1

Пассивный фаталистический личностный стиль

block_6_icon_2

Чувство безнадежности, ангедония, недоверие, враждебность

block_6_icon_3

Сужение горизонта будущего: нет смысла заниматься тем, что требует усилий, все равно все быстро закончится

Терапия тревожных расстройств5

34

международных
эксперта консенсусной
группы разработали
рекомендации
на основании
эффективности
и переносимости
доступных видов
лечения

1 007

доступных
результатов
РКИ* являлись
основой

1-я линия

препаратов для
лечения тревожных
расстройств:

  • антидепрессанты
    из группы
    СИОЗС**
  • венлафаксин

КПТ**

– основной метод
психотерапии

* РКИ – рандомизированное контролируемое испытание
** СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
*** КПТ – когнитивно-поведенческая терапия

Фармакотерапия

направлена прежде всего на кластер симптомов, связанных с гипервозбудимостью

block_8_icon_1

WFSBP рекомендует использование СИОЗС-
антидепрессантов и венлафаксина. Основные
группы препаратов для лечения ПТСР:

  • Транквилизаторы
  • Антидепрессанты (СИОЗС)
  • Адренергические препараты
    (празозин, клонитидин)
  • Антиконвульсанты
  • Атипичные нейролептики
block_8_icon_2

Классические бензодиазепины:

  • характеризуются высоким риском развития зависимости

  • могут снижать эффективность экспозиционной терапии

Грандаксин®

Тофизопам – атипичный бензодиазепин. Главной особенностью тофизопама является место расположения нитрогенной группы. Если у традиционных бензодиазепинов нитрогенная группа находится в положении 1–4, то у тофизопама она расположена в положении 2–3, в связи с чем его обычно обозначают как 2–3-бензодиазепин.

Отличие Грандаксина® от классических бензодиазепинов

Грандаксин®

Тофизопам – атипичный бензодиазепин. Главной особенностью тофизопама является место расположения нитрогенной группы. Если у традиционных бензодиазепинов нитрогенная группа находится в положении 1–4, то у тофизопама она расположена в положении 2–3, в связи с чем его обычно обозначают как 2–3-бензодиазепин.

Типичная структура молекулы бензодиазепина

Атипичная структура молекулы тофизопама

  • Анксиолитический эффект
  • Вегетокоррегирующий эффект

В день × 3 недели6

  • в 7 раз снижает уровень тревожности
  • в 1,5 раза снижает астению
  • улучшает состояние сна

Когнитивно-поведенческая терапия, сфокусированная на травме

Основные мишени ТФ-КПТ

Аффективные /эмоциональные

Тревога
Печаль
Горечь
Гнев
Нарушения аффективной регуляции

Когнитивные

Интрузивные, связанные с травмой мысли и представления
Травматические воспоминания
Дисфункциональные убеждения

Поведенческие

Избегающее поведение
Виктимные бихевиоральные паттерны

Биологические

Гипервигилитет
Нарушения сна
Дискомфорт в ЖКТ
Головные боли напряжения
Др. соматические жалобы, нарушающие повседневное функционирование

Наведите на карточку для отображения подробной информации

Фазы травматерапии*

Стабилизация

block_12_icon_1
Формирование и укрепление терапевтического альянса
block_12_icon_2
4 стратегии терапии, позволяющие интегрировать травматическое
событие в «образ Я»:
  • поддержка адаптивных навыков Я и создание позитивного отношения к процессу психотерапии
  • формирование позитивного отношения к симптомам: обучение пациента воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и предотвращение его дальнейшей травматизации фактом существования этих расстройств
  • снижение избегания с целью эффективной переработки пациентом опыта психической травмы
  • изменение атрибуции смысла для изменения смысла, который пациент придает перенесенной психической травме, и формирования у него ощущения «контроля над травмой»
block_12_icon_3
Подготовка к конфронтации с травматическим опытом
Конфронтация с травматическим опытом
block_13_icon_1

Переход к конфронтации возможен только после достижения стабильности

block_13_icon_2

Повторное сознательное переживание и проработка травматического опыта в новых защищенных терапевтических условиях

block_13_icon_3

Интеграция травматического опыта в форме нормальных, а не вторгающихся воспоминаний

Поиск новых ориентиров
block_14_icon_1

Формирование позитивного образа Я

block_4_icon_2

Переход к новому этапу «Жизнь после травмы», обсуждение жизненных планов: профессия, отношения, хобби

block_14_icon_3

Возможно использование приемов экзистенциально-гуманистической психотерапии

Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ или EMDR)

1987
Психолог и научный сотрудник
Института исследований психики
(Пало Альто, США) Фрэнсин Шапиро
разработал EMDR
2013
Всемирная организация
здравоохранения официально
рекомендовала EMDR как наиболее
эффективную терапию
посттравматического стресса
1987
2013
Психолог и научный сотрудник
Института исследований психики
(Пало Альто, США) Фрэнсин Шапиро
разработал EMDR
Всемирная организация
здравоохранения официально
рекомендовала EMDR как наиболее
эффективную терапию
посттравматического стресса

Участки активности
головного мозга при
воспоминании о
травмирующих
событиях до терапии

После ДПДГ-терапии

Использование глазодвигательных реакций для активации адаптивного информационно- перерабатывающего механизма и восстановления межполушарных связей с целью интеграции травматического опыта и достижения психотерапевтического эффекта

ДПДГ – десенсибилизация и переработка движением глаз

ДПДГ*

Причиной клинической патологии считаются дисфункционально хранящиеся воспоминания

Стрессогенные негативные события приводят к перегрузке системы переработки информации, вследствие чего они не могут адаптивно ассимилироваться. В памяти человека с ПТСР сохранено травмирующее событие. При ежедневном принятии решений у него постоянно включен режим «бей или беги», так как нет чувства, что травма в прошлом.

Мозг постоянно ожидает угрозу

Он подобен компьютеру, зараженному вирусом

В основе ДГДТ лежит модель адаптивной переработки информации

Переработка этих воспоминаний и их интеграция в более крупные адаптивные сети воспоминаний позволяет трансформировать их и восстановить функционирование системы

Мозг получает файлы «обновления» – «папки» памяти, ежедневного принятия решений и угрозы упорядочиваются

* ДПДГ – десенсибилизация и переработка движением глаз

EMDR* использует 8-фазовый протокол,

которым терапевт руководствуется при работе с текущими
психологическими трудностями, вытекающими из негативных
событий в прошлом
block_17_img_1

Терапевт собирает общие психологические данные, уделяя особое внимание текущим сильным сторонам и затруднениям, событиям в прошлом, которые связаны с текущими проблемами, ситуациям в настоящем, вызывающим проблемы, а также позитивным целям в будущем.

block_17_img_3
block_17_img_1

Терапевт подготавливает пациента к переработке воспоминаний, устанавливает терапевтический альянс, проводит психологическую подготовку с учетом его затруднений. Также терапевт объясняет процесс EMDR и обучает пациента особым видам релаксационных техник, чтобы помочь ему поддерживать «двойной фокус внимания» во время серии сессий переработки.

block_17_img_3
block_17_img_1

Терапевт помогает пациенту прояснить детали воспоминания-мишени, включая центральную картинку, текущую негативную когницию, желаемую позитивную когницию и испытываемые на данный момент эмоции и физические ощущения. Также он проводит некоторые базовые измерения по шкалам.

block_17_img_3
block_17_img_1

Терапевт следует за пациентом, руководя переработкой беспокоящего воспоминания из прошлого или текущего события-мишени. На более поздней стадии также перерабатываются позитивные сценарии поведения в будущем. Переработка включает в себя изменения сенсорной, когнитивной, эмоциональной и соматической информации. Цель данной фазы состоит в том, чтобы снизить беспокойство, ассоциируемое с данным воспоминанием, до максимально низкого уровня и способствовать личностному росту путем обретения инсайта и новых точек зрения, что приводит к формированию нового самоощущения и мировоззрения.

block_17_img_3
block_17_img_3
block_17_img_1

Терапевт оценивает пациента в начале следующей сессии, обращая особое внимание на эффект от терапии и оценивая то, что произошло в период между сессиями. Этот этап также включает в себя повторную оценку переработанной в прошлый раз мишени для оценки устойчивости эффекта терапии, а также для выявления других аспектов, которые потенциально нуждаются в дополнительной переработке. Полученную информацию терапевт использует для определения следующего шага (следующих шагов) в курсе терапии.

block_17_img_3
block_17_img_1

Терапевт дает пациенту обратную связь о сессии и о том, чего можно ожидать после окончания сессии. Пациента просят вести краткие записи о психологических реакциях между сессиями. При необходимости терапевт может использовать релаксационные техники, чтобы помочь пациенту стабилизироваться перед окончанием сессии.

block_17_img_3
block_17_img_1

Терапевт помогает пациенту обнаружить и переработать любые остаточные соматические ощущения, стремясь к полному соматическому разрешению.

block_17_img_3
block_17_img_1

Терапевт помогает пациенту выявить желаемое на данный момент позитивное убеждение о себе относительно проработанного воспоминания и усиливает его, способствуя интеграции воспоминания в сети адаптивных воспоминаний.

* EDMR – от англ. Eye Movement Desensitization and Reprocessing, или десенсибилизация и переработка движением глаз

В качестве заключения

Мы знаем, что не бывает человеческой жизни без травматических событий, , но только от индивида и окружающего его социума зависит, каким образом будет переработан травматический опыт.

Психотерапия должна предоставить пациенту пространство, где:

  • факты психической реальности, пережитые травматическим образом, могут быть представлены
  • будет обеспечена аффективная разрядка
  • будут определены новые смыслы
  • будет архивирован патогенный опыт

Показания к применению Грандаксина®7

block_19_icon_1

Лечение психических (невротических), психосоматических и вегетативных расстройств, сопровождающихся:

  • Тревогой, апатией, усталостью
  • Эмоциональным напряжением
  • Подавленным настроением
block_19_icon_2

Алкогольный абстинентный
синдром

Режим дозирования Грандаксина®7,8

  • Начальная доза Грандаксина® (тофизопама) – 50 мг утром и днем, при недостаточном эффекте доза может быть повышена до 200 мг/сут

  • Средняя суточная доза – 150–300 мг, делится на 1–3 приема, максимальная суточная доза – 300 мг/сут

  • Для предупреждения расстройства засыпания рекомендуется последний прием препарата не позднее 15:00–16:00

  • Курс лечения – 4–12 недель, включая время постепенной отмены препарата
С индивидуальным подбором дозы от 50 до 300 мг. сутки
50 мг
100 мг
150 мг
200 мг
250 мг
300 мг

Источники:

1. Психотерапия : учебник / под ред. А.В. Васильевой, Т.А. Караваевой, Н.Г. Незнанова. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 864 с. : ил. — DOI: 10.33029/9704-6485-4-VKN-2022-1-864. ISBN 978-5-9704-6485-4.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) 2013.
3. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5) [электронный ресурс] https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.
4. Апчел В.Я. и соавт. Исторические аспекты изучения проблемы стресса. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012; 4(40):255-259; Schwabe L., Wolf O.T. Stress and multiple memory systems: from ‘thinking’ to ‘doing’. Trends Cogn Sci. 2013 Feb;17(2):60-8. doi: 10.1016/j.tics.2012.12.001; Bissinger R., Bhuyan A.A.M., Qadri S.M., Lang F. Oxidative stress, eryptosis and anemia: a pivotal mechanistic nexus in systemic diseases. FEBS J. 2019 Mar;286(5):826-854. doi: 10.1111/febs.14606.
5. Bandelow B. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders — Version 3. Part II: OCD and PTSD. World J. Biol Psychiatry. 2022 Jul 28:1-17. doi: 10.1080/15622975.2022.2086296.
6. Ларикова Т.И. Опыт применения Грандаксина® при посттравматических стрессовых расстройствах. Новые лекарственные препараты. 2001. Выпуск 10.
7. Инструкция по применению ЛП Грандаксин® (таблетки), РУ ЛП-№(000172)-(РГ-RU) от 24.03.20218. Medscape National Physician Burnout & Suicide Report 2021 https://www.medscape.com/sites/public/lifestyle/2021.
8. О.В. Поплавская, Ю.В. Цыбуля. Современные подходы к применению Грандаксина® (тофизопама) в терапии астенических состояний. Лекарственный вестник. № 1 (65). 2017. Том 11.

ООО «ЭГИС-РУС»
ОГРН 5077746558160
121552, г. Москва, ул. Ярцевская, д.19, блок В, этаж 13
Телефон: +7 (495) 363-39-66
Телефакс: +7 (495) 789-66-31

© Все права защищены.
Права на данный сайт принадлежат компании ООО «ЭГИС-РУС» 2020.
Вся информация на данном сайте предоставлена компания Эгис в качестве информационной поддержки работникам здравоохранения РФ.

Если Вам стало известно о нежелательной реакции при использовании продукта из портфеля ООО «ЭГИС-РУС», пожалуйста, сообщите эту информацию через любую из удобных для вас форм связи:
E-mail: pharmacovigilance@egis.ru
Телефон: (495) 363-39-66
Заполнить форму на сайте — принципы фармаконадзора

МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ТОЛЬКО ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

2000001263495_20.10.2022

Для профессионалов здравоохранения

Контент на данном сайте предназначен для работников здравоохранения. Нажимая на кнопку «Подтверждаю», вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения РФ. Если вы не являетесь работником здравоохранения, то просьба покинуть данный сайт.

Для получения доступа к материалам Вам нужно зарегистрироваться