Многогранность
астенических
расстройств

Лекция на тему: «Многогранность астенических расстройств»
Васенина Е.Е.
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, кафедра неврологии

Особенности терминологии

Астения (физиологичная, первичная, вторичная)
синдром, проявляющийся быстро наступающей усталостью после обычной нагрузки, уменьшается после отдыха
Синдром эмоционального выгорания
первично-аффективное расстройство, может проявляться вторичной астенией
Постинфекционная астения
астения, развивающаяся как следствие перенесенной инфекции (закономерна) – регрессирует по мере восстановления
Синдром хронической усталости/миалгический энцефаломиелит
болезнь (!) характеризующаяся длительной утомляемостью (усталостью), не проходящей даже после продолжительного отдыха – часто следствие длительной астении

Видео лекции от Васениной Е.Е.

Многогранность астенических расстройств
Синдром хронической усталости
Постинфекционная астения

Клиническая картина астении1

Повышенная утомляемость
Физическая и психическая
Гиперестезия
С раздражительностью
и эмоциональной лабильностью
Нарушения сна
Часто трудности с засыпанием
Вегетативные нарушения
Головные боли, потливость, сердцебиения, головокружения и т.д.

Стадии развития стресса по Г. Селье

Бойко В.В.,1996
1
Стадия тревоги –
эмоциональное напряжение
2
Стадия резистенции
(сопротивление) –

человек пытается оградить себя от неприятных эмоций
3
Стадия истощения
ресурсов, вследствие неэффективности сопротивления

Астения как элемент саногенеза при стрессе

Стресс
приспособительная реакция организма на изменение внешних условий
Кратковременный стресс
опасность – «бей или беги»
Хронический стресс
длительное воздействие неблагоприятных факторов
Гиперактивация
Защита и восстановление резервов
Активация симпатоадреналовой системы (гиперактивация):
Выброс адреналина
Активация энергетического обмена и иммунитета
Быстрые физические реакции
Быстрые когнитивные реакции (восприятие только «опасной» информации)
Гипоталамо-гипофизарная система
запуск и координация эндокринных, метаболических и поведенческих реакции организма на стрессоры
Активация коры надпочечников (защита и восстановление резервов):
Выброс кортизола
Активация анаболических реакций
Супрессия иммунитета
Иммунная реакция
(про-воспалительные реакции)
Истощение
энергоресурсов
Гиппокампально-
стриарный шифт
Переключение активности гиппокампа на стриатум для более быстрого ответа на стресс
Иммунная реакция
(противо-воспалительные реакции)
Первичная астения
состояние нервно-психической и физической слабости, не связанное с каким-либо заболеванием, характеризующаяся повышенной утомляемостью, ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому или умственному напряжению
Когнитивные нарушения
когнитивная астения: истощаемость, утомляемость, невозможность удержать внимание, сложности целеполагания, невозможность запомнить никакой новой информации, помимо «угрожающей»

Стресс – ключевой пусковой фактор развития астенических расстройств

В животном мире стресс выполняет роль сигнала опасности и приводит к активации физиологических механизмов, направленных на обеспечение максимально быстрой физической мобилизации (по принципу «драться или убегать»):
увеличение секреции инсулина и доставки глюкозы к мышцам;
торможение моторики и секреции в органах желудочно-кишечного тракта;
повышение тонуса нервных центров и обеспечения тканей кислородом;
ускорение обмена веществ.
Эти катаболические процессы истощают энергетические резервы организма, что запускает астению как сигнал возможного истощения. Несмотря на то, что у современного человека авоматический акт по принципу «драться или убегать» подавляется и тормозится неокортексом, физиологический ответ на стресс реализуется за счет высоко-консервативных эволюционных механизмов.
Одним из следствий повышения активности симпатоадреналовой системы и увеличения секреции адреналина в условиях хронического стресса является гиперактивация иммунной системы и индукция про-воспалительного ответа, которые также являются главные пусковые механизмы развития астении.
В условиях длительного воздействие стрессогенных факторов
Помимо активации симпатоадреналового ответа, стрессогенное воздействие повышает активность гипоталамо-гипофизарной системы с высвобождение кортизола. Несмотря на то, что кортизол традиционно считается «гормоном стресса», он, скорее, запускает восстановление после тех изменений, который были спровоцированы выбросом адреналина: активирует анаболические процессы, направленные на восстановление энергетических ресурсов, а также обеспечивает противо-воспалительный ответ.
С учетом высокой энергозатратности длительного стрессовой реакции, а также активации про-воспалительного изменений в ответ на выброс адреналина, астенический синдром является закономерным следствием как острого, так и хронического стресса.
Одним из следствий повышения активности симпатоадреналовой системы и увеличения секреции адреналина в условиях хронического стресса является гиперактивация иммунной системы и индукция про-воспалительного ответа, которые также являются главные пусковые механизмы развития астении.

Нарушения когнитивных функций при длительном стрессе, тревоге2

Гиппокамп
В гиппокампе, системе медленной обработки, осуществляется длительное – до 1-2 суток – хранение, обработка и дальнейшая «сортировка» новой информации – встраивание в автобиографическую память или удаление. Эволюционно гиппокамп отвечал за целеполагание (добыча крова, пищи) и освоение нейтральной или положительной информации.
Миндалина
Быстрая обработка информации в условиях стресса осуществляется через вторую структуру лимбической системы – миндалину – систему «быстрого» реагирования.
Смещение баланса активности гиппокампа в сторону миндалины в ответ на стрессогенное воздействие приводит к функциональной деактивации гиппокампа и гиперактивации миндалины.
В результате меняется «вектор» восприятия новой информации и происходит снижение когнитивных функций – человек не может эффективно запоминать любую новую информацию, кроме «угрожающей». Как следствие, на фоне прогрессирования симптомов астении – истощаемости, утомляемости и невозможности удержать внимание – у пациентов снижается способность к адекватному когнитивному функционированию. У молодых пациентов когнитивная дисфункция часто развивается на фоне аффективных нарушений и является наиболее распространенной причиной обращений к врачу.
1
Кортизол запускает гиппокампально-стриарный «шифт»(активизирует миндалину, которая быстро обрабатывает информацию, относящуюся к «угрозе жизни» + «отключает» гиппокамп , который в спокойной обстановке обрабатывает и запоминает нейтральную и положительную информацию, необходимую для повседневной жизни) за счёт активации рецепторов миндалины
2
Невозможность запомнить какую-либо новую информацию помимо «угрожающей» (миндалина является системой быстрого реагированивыживания)
3
Симптомы астении: истощаемость, утомляемость, невозможность удержать внимание. Длительный стресс и тревога могут вызывать нарушения когнитиных функций
icon card
В условиях большого количества стрессовых факторов закономерно снижается «способность» к адекватному когнитивному функционированию
icon card
У молодых пациентов чаще всего причиной когнитивной дисфункции являются аффективные нарушения
icon card
Именно когнитивные нарушения часто выходят на первый план жалоб с учетом высокой инвалидизации пациентов и неадекватной оценки собственного эмоционального фона

Синдром эмоционального выгорания

Клинические синдромы в структуре СЭВ
Астенический синдром
Тревожно-фобический синдром
Психовегетативный синдром
Цефалгический синдром
Синдром легких когнитивных нарушений

Проявление синдрома эмоционального выгорания

Эмоциональное истощение
Чувство эмоциональной опустошенности и усталости, обусловленное профессиональной деятельностью
Дегуманизация отношений
Личностная отстраненность к объектам своей деятельности (пациентам, клиентам): холодность, формализация контактов, черствость, цинизм
Редукция личных профессиональных достижений
Занижение профессиональных успехов, возникновение чувства собственной некомпетентности в своей профессиональной сфере

В 2020 г. – существенное повышение уровня стресса у медиков3

33
%
Нарушения сна
45
%
Тревога
50
%
Депрессия
71
%
Постоянное нервное
напряжение

Национальное исследование уровня выгорания среди врачей в США в 2021 г.8

Основные причины развития синдрома профессионального выгорания у врачей
Множество
бюрократических задач
Недостаток уважения
от коллег
Много времени провожу
на работе
Недостаточный уровень
зарплаты
Увеличивающаяся
компьютеризация
Недостаток автономности
или контроля
Недостаток уважения
пациентов
Стресс, связанный
с COVID-19
Государственное
регулирование
Другие
Стресс из-за оказания
медпомощи при COVID-19

Проверьте себя

на наличие смысла жизни в профессиональной сфере, нет ли у вас СЭВ (отвечайте первое, что придет Вам в голову)
Моя работа обычно…
В первый день после отпуска я обычно…
Мои коллеги в целом…
Когда я на улице вижу своего руководителя (начальника)…
Когда во время отпуска я вспоминаю о работе…
Когда я поступал на эту работу я и не подозревал, что…
Если бы мне пришлось учиться заново, я…
Моя профессия кажется мне…
Когда я думаю о пенсии, я…
Если мои дети захотят «пойти по моим стопам»…

Оказание помощи

icon card
Индивидуальный уровень:
выработка адаптивных форм поведения, лечение клинических проявлений
icon card
Межличностный уровень: оптимизация взаимоотношений коллегами, клиентами/пациентами, членами семьи
icon card
Организационный уровень:
оптимизация обстановки на работе, улучшение условий труда

Психофармакотерапия клинических проявлений СЭВ

Анксиолитики (предпочтительно атипичные, например, Грандаксин)
Ноотропные и нейропротекторные препараты

Показания к применению Грандаксина®4

Лечение психических (невротических), психосоматических и вегетативных расстройств, сопровождающихся:
Тревогой, апатией, усталостью
Эмоциональным напряжением
Подавленным настроением
Алкогольный абстинентный синдром
Инструкция

Атипичность структуры бензодиазепина

Тофизопам – атипичный бензодиазепин. Главной особенностью тофизопама является место расположения нитрогенной группы. Если у традиционных бензодиазепинов нитрогенная группа находится в положении 1–4, то у тофизопама она расположена в положении 2–3, в связи с чем его обычно обозначают как 2–3-бензодиазепин.

Типичная структура молекулы бензодиазепина
Атипичная структура молекулы тофизопама
Анксиолитический эффект
Вегетокоррегирующий эффект
Типичная структура молекулы бензодиазепина
Атипичная структура молекулы тофизопама
Анксиолитический эффект
Вегетокоррегирующий эффект

Нейрофармакология Грандаксина®5,6,7

Режим дозирования Грандаксина®4,9

Начальная доза Грандаксина (тофизопама) 50 мг утром и днем, при недостаточном эффекте доза может быть повышена до 200 мг/сут.
Средняя суточная доза – 150–300 мг делится на 1–3 приема, максимальная суточная доза – 300 мг/сут.
Для предупреждения расстройства засыпания рекомендуется последний прием препарата не позднее 15–16 часов.
Курс лечения 4–12 недель, включая время постепенной отмены препарата.
С индивидуальным подбором дозы от 50 до 300 мг сутки
50 мг
100 мг
150 мг
200 мг
250 мг
300 мг
1. Электронный учебник «Психиатрия и медицинская психология», РОП, psychiatry.ru/textbook
2. Lars Schwabe с соавт., 2013 г.
3. Lai J, Mas S, Wang Y. Factors Associated With Mental Health Outcomes Among Health Care Workers Exposed to Coronavirus Disease. JAMA Netw Open 2020
4. Инструкция по применению ЛП Грандаксин (таблетки), РУ ЛП-№(000172)-(РГ-RU) от 24.03.2021
5. K. Korttila, KC Shrotriya. Psychopharmacology (Berl), 69 (2), 1980
6. J. Szegy, M. Somogyi, etc. Acta Pharm Hung, 63 (2), 1993
7. Поплавская О.В., Цыбуля Ю.В. Современные подходы к применению Грандаксина (Тофизопама) в терапии астенических состояний. Лекарственный вестник № 1 (65). 2017. Том 11
8. Medscape National Physician Burnout & Suicide Report 2021 https:// www.medscape.com/sites/public/ lifestyle/2021
9. О. В. Поплавская, Ю. В. Цыбуля, СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРИМЕНЕНИЮ ГРАНДАКСИНА
(ТОФИЗОПАМА) В ТЕРАПИИ АСТЕНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ, ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ВЕСТНИК № 1 (65). 2017. Том 11