egis_logo

Депрессивные расстройства

– это...
  • печаль, раздражительность, чувство пустоты —
    подавленное настроение
  • потеря ощущения удовольствия от жизни —
    ангедония
  • снижение памяти, внимания —
    когнитивный компонент депрессии
  • нерешительность, пассивность —
    поведенческие нарушения
  • одышка, сердцебиение, боли различной локализации, изменение аппетита —
    нейровегетативные расстройства
Не менее 2 недель
В анамнезе присутствуют маниакальный, смешанный или гипоманиакальный эпизоды — это НЕ депрессия, а признаки биполярного расстройства.

Депрессивные расстройства: новая классификация и традиционная терапия

Аведисова Алла Сергеевна
Доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, руководитель отдела терапии психических и поведенческих расстройств ФГБУ "НМИЦ психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского"
Клинический пример:

Рекуррентная депрессия

Клинический пример:

Эндогенная депрессия

Клинический пример:

Депрессивный эпизод средней тяжести

Депрессивный эпизод: что нового в МКБ-11?14

1. Кол-во симптомов
МКБ-10 Для диагностики требуется минимум: 4 из 9
симптомов
Повышена согласованность с DSM-5
МКБ-11 Для диагностики требуется минимум: 5 из 10
симптомов
2. Кластеры симптомов
Аффективный
Когнитивный
Дополнительный когнитивный симптом: безнадежность
Нейровегетативный
Усталость (не считается самостоятельным симптомом начального уровня)
3. Диагностика самостоятельных симптомов начального уровня
Ежедневно сниженное настроение
или
Снижение интереса к деятельности на протяжении не менее двух недель и сопровождается другими симптомами, такими как:
  • трудности концентрации внимания
  • чувством безнадежности или бесполезности или чрезмерной/неуместной вины
  • повторяющимися мыслями о смерти или самоубийстве
  • изменениями аппетита или сна, психомоторной ажитацией или заторможенностью
  • снижением энергии или усталостью
4. Что нового в МКБ-11?
МКБ-10
Депрессивный эпизод:
Легкой степени
Средней степени
Тяжелой степени без психотических симптомов
Тяжелой степени с психотическими симптомами
МКБ-11
Единичный эпизод депрессивного расстройства:
Легкий
Умеренный, без психотических симптомов
Умеренный с психотическими симптомами
Тяжелый, без психотических симптомов
Тяжелый, с психотическими симптомами

Депрессия + тревога

NB! МКБ-11:
Диагностика текущего эпизода расстройства настроения или ремиссии (частичной или полной)
Симптомы тревоги Панические атаки Сезонность

«Лёгкая» депрессия

Типичные признаки:
  • Зависимость настроения от внешних факторов
  • Вектор обвинения направлен на окружающих
  • Работоспособность сохранена

Умеренная депрессия

Типичные признаки:
  • Присутствует большая часть симптомов легкой депрессии + большая часть дополнительных признаков
  • Симптомы ощущаются ежедневно
  • Работоспособность сохранена лишь частично

«Тяжелая» депрессия

Типичные признаки:
  • Депрессивный бред
  • Чувство витальной тоски
  • Суицидальные мысли (поступки)
  • Значительное снижение массы тела
  • Выраженная психомоторная заторможенность
  • Резкое уменьшение работоспособности

Медиаторы настроения15

В развитии депрессии задействована дисфункция трех нейромедиаторных систем: 16
  • Серотониновой
  • Норадреналовой
  • Дофаминовой

Для лечения «лёгких» депрессий достаточно воздействовать лишь на одну систему нейромедиаторов.

При «тяжелых» депрессиях требуется интенсивная стимуляция 2-3 нейромедиаторных систем

Теория последовательного ингибирования обратного захвата моноаминов1

  • Циталопрам
  • Флувоксамин
  • Флуоксетин
  • Пароксетин
  • Сертралин
5-HT
NA
DA
H
ACH
a1
a2
5-HT2

При дозы венлафаксина подключаются новые нейромедиаторные механизмы и присоединяются новые эффекты2:

5-HT
NA
DA
H
ACH
a1
a2
5-HT2

Приверженность терапии венлафаксином

Факторы комплаенса при лечении антидепрессантами7:
Фактор Велаксин (венлафаксин)
Кратность приема
Оптимален однократный прием в течение дня
Да6
Быстрое наступление эффекта
Определяет возможности препарата как на купирующем этапе, так и для поддерживающего лечения и профилактики последующих обострений
Да8
Минимальные нежелательные эффекты
Даже при сравнимой эффективности пациенты более привержены лечению препаратом с < кол-вом НЯ
Да9
Информация о препарате
Понимание свойств препарата важно для приверженности лечению. Между визитами к врачу пациенты сами ищут информацию в интернете10 		Информировать пациентов о положительных свойствах венлафаксина подробно на каждом приёме
Дизайн исследования Woldu et ec (2011): n=51 683 пациента
Период наблюдения: 6 лет
В сравнении: 9 наименований антидепрессантов
Результат:
min % отказа — венлафаксин (20,78%) max % отказа — пароксетин (27,71%)

Список литературы

  1. Hyttel, John. (1993). Comparative pharmacology of selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs). Nordic Journal of Psychiatry - NORD J PSYCHIATR. 47. 5-12.
  2. Аведисова А.С. Венлафаксин (велаксин): результаты международных исследований антидепрессанта III поколения. Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. № 2. Том 8. С. 33-38.
  3. Feighner JP. The role of venlafaxine in rational antidepressant therapy. J Clin Psychiatry. 1994 Sep;55 Suppl A:62-8; discussion 69-70, 98-100. PMID: 7961545.
  4. Feighner JP. Cardiovascular safety in depressed patients: focus on venlafaxine. J Clin Psychiatry. 1995 Dec;56(12):574-9.
  5. Calvi A. et al. Antidepressant Drugs Effects on Blood Pressure. Front Cardiovasc Med. 2021 Aug 3;8:704281. doi: 10.3389/fcvm.2021.704281.
  6. Инструкция по медицинскому применению препарата Велаксин® капсулы ЛП-№(002093)-(РГ-RU) от 03.04.2023
  7. Woldu H, Porta G, Goldstein T et al. Pharmacokinetically and clinician-determined adherence to an antidepressant regimen and clinical outcome in the TORDIA trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011 May;50(5):490-8.
  8. Барденштейн Л.М. Венлафаксин (Велаксин) - современный антидепрессант двойного действия. Психиатрия, 2005. № 6 (18). С. 62-65.
  9. Pradier MF, McCoy TH Jr, Hughes M, Perlis RH, Doshi-Velez F. Predicting treatment dropout after antidepressant initiation. Transl Psychiatry. 2020 Feb 6;10(1):60.
  10. Hart KL, Perlis RH, McCoy TH Jr. What do patients learn about psychotropic medications on the web? A natural language processing study. J Affect Disord. 2020 Jan 1;260:366-371.
  11. Oliva V, Lippi M, Paci R et al. Gastrointestinal side effects associated with antidepressant treatments in patients with major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2021 Jul 13;109:110266.
  12. Депрессивный эпизод, Рекуррентное депрессивное расстройство. Клинические рекомендации. Электронный ресурс ссылка. Дата обращения 19.08.22.
  13. Bolden-Watson C, Richelson E. Blockade by newly-developed antidepressants of biogenic amine uptake into rat brain synaptosomes. Life Sci. 1993;52(12):1023-9.
  14. Geoffrey M. Reed et al., Innovations and changes in the ICD-11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Psychiatry 2019;18(1):3-19.
  15. Биохимия: Учебник / Под. ред. Е.С. Северина. – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-МЕД,2004. – 784 с.: ил. – (Серия «XXI век»).
  16. Hirschfeld RM. History and evolution of the monoamine hypothesis of depression. J Clin Psychiatry. 2000;61 Suppl 6:4-6.
  17. Мосолов С.Н. Клиническая эффективность и переносимость препарата венлафаксин (Велаксин) при лечении умеренной и тяжёлой депрессии, Трудный пациент, 2007.

Ангедония:

  • Неспособность наслаждаться удовольствием от активности, которая обычно приносит удовольствие.
  • Утрата способности к переживанию радости, «исчезновением радости бытия», «отсутствием радости жизни»
  • Относится к снижению позитивного аффекта

Тяжелая утрата:

  • Культурно-нормативные реакции горя
  • Симптомы депрессивного эпизода
Как отличить? Смотреть в МКБ-11
Симптомы аффективного расстройства
Симптомы расстройства, связанного с тревогой и страхом
Ставим дополнительный диагноз «Расстройство, связанное с тревогой и страхом».

Пациент испытывает некоторые, но не существенные трудности в продолжении повседневной работы, социальной или домашней деятельности.

Ни один из симптомов депрессивного эпизода не должен присутствовать в значительной степени.

Человек, как правило, испытывает значительные трудности в выполнении работы, продолжении социальной или домашней деятельности, но все еще способен функционировать, по крайней мере, в некоторых областях.

Велаксин — антидепрессант, действующий на 3 нейромедиатора при депрессии. Как он работает?

При депрессии:

Влияние венлафаксина на артериальное давление (АД) также зависит от дозы3,4,5

Частота значимого повышения АД при
применении венлафаксина = применении трициклических антидепрессантов
  • Венлафаксин ретард в дозах от 75 до 150 мг/сут не оказывает заметного влияния на АД или частоту сердечных сокращений
  • При дозах > 200 мг АД значимо повышалось у 5,5% пациентов (в исследованиях)
  • У гипертоников венлафаксин не усугубляет течение гипертонии
Не забыть!
Периодически контролировать АД у пациентов, получающих венлафаксин.

Дозозависимое назначение Велаксина6, 17

Лёгкие депрессивные расстройства
от 75-150 мг в сутки
Депрессивные расстройства с соматическими симптомами, психомоторной заторможенностью, рассеянностью
от 150-225 мг в сутки
Депрессивные расстройства с психотическими проявлениями (бредом, галлюцинациями)
от 225-375 мг в сутки
Метаанализ частоты НЯ со стороны ЖКТ при приёме антидепрессантов (304 исследования, 15 препаратов в сравнении)11 .
Тошнота и рвота Диарея Запор Боль в животе Диспепсия Анорексия Повышение аппетита Сухость во рту
Агомелатин
Бупропион
Циталопрам
Дезвенлафаксин
Дулоксетин
Эсциталопрам
Флуоксетин
Флувоксамин
Левомилнаципран
Миртазапин
Пароксетин
Ребоксетин
Сертралин
Венлафаксин
Вортиоксетин
Что это значит?
  • Переносимость венлафаксина соизмерима с СИОЗС
  • Венлафаксин переносится лучше, чем дулоксетин.

Венлафаксин и венлафаксин пролонгированного действия включён в Клинические рекомендации МЗ РФ12:

  • Как препарат, обладающий большим спектром воздействия на различные типы депрессий
  • В стартовой дозе 75 мг с диапазоном доз 75–375 (>225 в стационарных условиях)
  • Как один из предпочтительных препаратов для купирующей терапии депрессивного эпизода тяжелой степени, благодаря благоприятному соотношению польза/риск

Что нового в МКБ-11?

Новые инструменты для квалификации текущего эпизода расстройства настроения или ремиссии (частичной или полной):
  • Депрессивные, маниакальные и смешанные эпизоды могут быть как "с", так и "без" психотических симптомов
  • Можно дополнительно охарактеризовать степень тяжести (легкая, средняя, тяжелая)
  • Меланхолические признаки соответствуют соматическим проявлениям из МКБ-10, а персистирующий эпизод (затяжной эпизод) должен длиться более двух лет
  • Могут быть дополнены использованием симптомов тревоги, наличием панических атак и наличием сезонности.
Группа подгруппы стойких расстройств настроения (дистимия и циклотимия)
МКБ-10
Тревожные расстройства
Смешанное депрессивное и тревожное расстройство
МКБ-11
Депрессивные расстройства
ПРИМЕР. Дистимическое расстройство
МКБ-10 Дистимия
МКБ-11 Дистимическое расстройства
Протекает легче и продолжается дольше, чем большое депрессивное расстройство.
  • Постоянное подавленное настроение
  • Хроническая раздражительность (у детей и подростков)
Не менее 2 лет

Что нового в МКБ-11?

МКБ-10
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство – в категории невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
Симптомы тревоги и депрессии конкурируют по выраженности
Тяжелая тревога с меньшей степенью депрессии: используем диагноз для тревожных или фобических расстройств
Депрессивные и тревожные симптомы достаточно выражены, и в равной степени: должны кодироваться оба диагноза
Если можно установить только один диагноз — депрессии следует отдать предпочтение
Должны присутствовать вегетативные симптомы (тремор, сердцебиение, сухость во рту, "бурление" в животе и пр.)
Если присутствует только беспокойство или чрезмерная озабоченность без вегетативных симптомов — категория не используется
МКБ-11
Смешанное депрессивное и тревожное расстройство
Ни депрессивные, ни тревожные симптомы не являются достаточно тяжелыми, многочисленными или продолжительными, чтобы соответствовать диагнозу другого депрессивного расстройства, либо расстройства, связанного с тревогой и страхом
В анамнезе нет других маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов
Симптомы тревоги и депрессии длятся не менее двух недель:
подавленное настроение или снижения интереса к деятельности
отсутствуют бредовые идеи/галлюцинации
Симптомы приводят к выраженному субъективному дистрессу или существенным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования

Что нового в МКБ-11?

МКБ-10
Депрессивный эпизод легкой степени
Легкие симптомы не менее 2 недель:
2 из 3-х симптомов:
  • сниженное настроение
  • утрата интересов удовольствия
  • повышенная утомляемость
Хотя бы еще 2 из симптомов:
  1. а) снижение сосредоточенности и внимания;
  2. б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;
  3. в) идеи виновности и уничижения;
  4. г) мрачное и пессимистическое видение будущего;
  5. д) идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид;
  6. е) нарушение сна;
  7. ж) снижение аппетита.
МКБ-11
Единичный эпизод депрессивного расстройства, легкий
В анамнезе нет других депрессивных, маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов.
Легкие симптомы не менее двух недель:
Подавленное настроение или снижение интереса к деятельности
  • трудности концентрации внимания
  • чувство безнадежности/бесполезности
  • чрезмерная/неуместная вина
  • повторные мысли о смерти/самоубийстве
  • изменениями аппетита/сна
  • психомоторная ажитация/заторможенность
  • снижение энергии/усталость.
отсутствуют бредовые идеи/галлюцинации

Пациент испытывает некоторые, но не существенные трудности в продолжении повседневной работы, социальной или домашней деятельности.

Ни один из симптомов депрессивного эпизода не должен присутствовать в значительной степени.

Что нового в МКБ-11?

МКБ-10
Депрессивный эпизод средней степени
Депрессивный эпизод:
- без соматических симптомов
- с соматическими симптомами
Должны присутствовать по крайней мере 2 из 3-х наиболее типичных симптомов для легкой степени депрессии (F32.0), плюс по меньшей мере 3 (а предпочтительней 4) других симптома.
Несколько симптомов могут быть выраженной степени, но это необязательно, если имеется много симптомов. Минимальная длительность всего эпизода около 2-х недель.
Больной с депрессивным эпизодом средней степени испытывает значительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в продолжении работы.
Пятый знак используется для определения соматических симптомов
Может протекать депрессивный эпизод средней степени
МКБ-11
Единичный эпизод депрессивного расстройства, умеренный, без психотических симптомов*/с психотическими симптомами**
Необходимо наличие всех критериев депрессивного эпизода, при отсутствии в анамнезе других депрессивных эпизодов.
Сам эпизод является умеренным по степени тяжести.
Во время эпизода отсутствуют бред и галлюцинации*.
Во время эпизода присутствуют бред и галлюцинации**.
Депрессивный эпизод характеризуется периодом почти ежедневно подавленного настроения или снижения интереса к деятельности
Длится не менее двух недель
Сопровождается другими симптомами, такими как трудности концентрации внимания, переживания малоценности, безнадежности, чрезмерной или неуместной вины, повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, изменения аппетита и сна, психомоторное возбуждение или заторможенность, снижение энергии или усталость.
Некоторые симптомы присутствуют в заметной степени или отмечается большее количество депрессивных симптомов, но меньшей степени тяжести.

Что нового в МКБ-11?

МКБ-10
Депрессивный эпизод тяжелой степени
По меньшей мере 2 недели:
Все 3 симптома:
  • сниженное настроение
  • утрата интересов удовольствия
  • повышенная утомляемость
4 и более из списка симптомов:
  1. а) снижение сосредоточенности и внимания;
  2. б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;
  3. в) идеи виновности и уничижения;
  4. г) мрачное и пессимистическое видение будущего;
  5. д) идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид;
  6. е) нарушение сна;
  7. ж) снижение аппетита.
Социальная и домашняя деятельность невозможны или резко ограничены
МКБ-11
Единичный эпизод депрессивного расстройства, тяжелый
Почти ежедневно подавленное настроение или снижение интереса к деятельности длительностью не менее двух недель
Другие симптомы заметной степени не менее двух недель:
Подавленное настроение или снижения интереса к деятельности
  • трудности концентрации внимания
  • чувство безнадежности/бесполезности
  • чрезмерная/неуместная вина
  • повторные мысли о смерти/самоубийстве
  • изменениями аппетита/сна
  • психомоторная ажитация/заторможенность
  • снижение энергии/усталость.
Человек не способен или очень ограниченно способен функционировать в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной сферах.
Бред и галлюцинации при депрессивном расстройстве — да или нет?
МКБ-10
Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
Тяжелый депрессивный эпизод, отвечающий критериям F32.2, дополняется наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора.
Бред чаще следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной.
Слуховые или обонятельные галлюцинации обвиняющего и оскорбляющего характера "голоса", а запахи гниющего мяса или грязи.
  • Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор.
  • Бред или галлюцинации могут определяться как конгруентные или неконгруентные аффекту.
МКБ-11
Единичный эпизод депрессивного расстройства, тяжелый, с психотическими симптомами
Все критерии единичного эпизода депрессивного расстройства, при этом сам эпизод является тяжелым и во время эпизода присутствуют бред и галлюцинации.

Соматические проявления (МКБ-10) = Меланхолические признаки (МКБ-11)

Что такое меланхолия в МКБ-11?
стойкая ангедония
обычно приятные стимулы или обстоятельства не улучшают настроение даже на короткое время
утренняя инсомния (пробуждение по утрам на 2 часа или более раньше обычного)
депрессивные симптомы более выражены в первой половине дня
заметная психомоторная заторможенность или возбуждение
заметная потеря аппетита или снижение веса.