Болезнь Альцгеймера
Спикер: Светлана Ивановна Гаврилова д.м.н., профессор, руководитель отдела гериатрической психиатрии ФГБНУ НЦПЗ
Цели современной терапии болезни Альцгеймера
Основные направления медикаментозной терапии болезни Альцгеймера
Принципы лечения деменции2
Этиотропная терапия
- на стадии изучения
Симптоматическая терапия
- Уменьшение симптомов, долгосрочная стабилизация или замедление нарастания когнитивных расстройств
Патогенетическая терапия
- Предупреждение дальнейшего повреждения мозга
- Коррекция поведенческих и психопатологических симптомов
Нейропсихологическая и социально-психологическая реабилитация
Проблемы в терапии болезни Альцгеймера3
Лечение субоптимальными дозами4
Среди 5462 пациентов с БА 65% получали низкие дозы ингибиторов холинэстеразы в течение 9 месяцев
Большой проблемой в лечении болезни Альцгеймера является прием субтерапевтических доз ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Когортное 9-месячное исследование, проведенное в Европе, показало, что из 5462 пациентов с БА 65% весь период наблюдения получали субоптимальные дозы ингибиторов ацетилхолинэстеразы.
Эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы в пределах терапевтических дозировок носит дозозависимый характер. Только при приеме полных доз удается предупредить ухудшение повседневной активности.
Назначение более низких доз лишь позволяет несколько уменьшить темпы нарастания функционального дефицита5.
Пациенты, принимающие ингибиторы холинэстеразы (ИХЭ), выигрывали в долгосрочной перспективе6
Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты ИХЭ
Данные по пероральным формам ИХЭ7,8
Причины прекращения лечения у пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера3
- Забывчивость
- Назначение многих препаратов (сложные схемы приема)
- Непостоянные взаимоотношения больной-ухаживающее лицо
- Отсутствие понимания или отрицание проблем, связанных с БА, семьей и медицинским персоналом общемедицинских учреждений
- Намеренное прекращение лечения, обусловленное: побочными эффектами, отсутствием веры в успех лечения
Принципы терапии ингибиторами ХЭ9
Этапность терапии от стартовой до поддерживающей дозы с периодом титрования 4-6 нед.
Контроль эффективности долгосрочной терапии должен проводиться каждые 6 мес.
Пробная терапия первые 3-6 мес. первоначальная оценка эффективности
Длительный – многолетний прием
Дозозависимость клинических эффектов иХЭ
Влияние донепезила на когнитивный статус пациента
Влияние ингибиторов холинэстеразы в оптимальной дозе на когнитивные функции при болезни Альцгеймера11
Только при длительном приеме, возможно получение максимальной пользы от лечения
Оценивать эффект целесообразно не ранее, чем через 3-4 месяца терапии. Если в эти сроки отмечается положительный эффект хотя бы на одну сферу (когнитивную, поведенческую, функциональную) – это свидетельствует о необходимости длительного, многолетнего приема данного препарата, при условии его удовлетворительной переносимости5.
Оценка эффективности донепезила при тяжелой болезни Альцгеймера
В отношении поведенческих расстройств неоднократно показано в исследованиях. В 6-месячном исследовании было продемонстрировано уменьшение выраженности поведенческих расстройств и степени психологической нагрузки на лиц, ухаживающих за пациентами с болезнью Альцгеймера13.
Результат лечения. Уменьшение часов, затрачиваемых на уход14,15
Оценка переносимости. Более низкая частота побочных эффектов донепезила в сравнении с другими пероральными ингибиторами АХЭ16
Оценка продолжительности лечения. Терапия болезни Альцгеймера должна быть пожизненной. Отмена лечения приводит к быстрому ухудшению состояния17
Рекомендации по лечению болезни Альцгеймера18,19,20
В Российской Федерации Донепезил включен в стандарты специализированной медицинской помощи и Федеральные клинические рекомендации при болезни Альцгеймера18
Симптоматическое лечение деменции Альцгеймеровского типа легкой и средней степени
«Золотым стандартом» лечения деменции сегодня является ступенчатая терапия, первым этапом которой является применение ингибиторов холинестеразы25. Одним из антихолинэстеразных препаратов, одобренных и в нашей стране, а также FDA, является донепезил. Донепезил является действующим веществом препарата Алзепил®.
Донепезил способствует активации холинергической системы, которая играет центральную роль в работе памяти и обучении.
Благодаря подавлению распада ацетилхолина – основного нейромедиатора в ЦНС — Алзепил® способствует замедлению темпов прогрессирования деменции Альцгеймеровского типа (ДАТ) и сохранению ежедневных навыков пациентов. Огромный опыт применения во врачебной практике и многочисленные исследования донепезила демонстрировали эффект его применения при ДАТ, а также высокий профиль безопасности. Несомненными преимуществами препарата Алзепил® являются:
Удобная система приёма 1 раз в день
Простая схема титрации
Поддерживающая доза
5-10 мг ежедневно21
Алзепил предназначен для симптоматического лечения деменции альцгеймеровского типа легкой и средней степени21. Однако имеются основания считать, что эффект ингибиторов ацетилхолинэстеразы выходит за пределы чисто симптоматического. Исследования показали, длительное применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы почти на 70% уменьшало содержание бета-амилоида в головном мозге и замедляло его переход в токсичную для нейронов агрегированную форму26.
Схема приема препарата
Всего 1 таблетка 1 раз в день. Терапия начинается с 5 мг в сутки в течение 4 недель, а затем продолжается прием поддерживающей дозы 5-10 мг длительно. Алзепил® выпускается в соответствующих дозировках, в таблетках по 5 и 10 мг. Таблетка не делится.
Источники
-
1.
Руководство по гериатрической психиатрии под ред. С.И.Гавриловой, М.: Пульс 2014
-
2.
Фёрстл Х. и соавт. Деменция – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 112 с. : ил.
-
3.
Гаврилова С.И. Болезнь Альцгеймера. Современные представления о диагностике и терапии. М.: «Авторская академия», 2012
-
4.
Raschetti R, et al. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:361–8arial
-
5.
Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. МЕДпресс-информ, 2014.
-
6.
Small GW, et al. Int J Clin Pract 2005;59:473–477
-
7.
Prescribing information for oral donepezil (2007 г.), galantamine (2007 г.) and rivastigmine (2006)
-
8.
Winblad B, et al Int J Geriatr Psychiatry 2007 г.;22:456–67
-
9.
Клинические рекомендации. Органические, включая симптоматические, психические расстройства. Деменция при болезни Альцгеймера. МЗ РФ. 2016 id: KP300 https://cr.rosminzdrav.ru/
-
10.
Gauthier S, Feldman H, Hecker J, Vellas B, Emir B, Subbiah P; Donepezil MSAD Study Investigators’ Group. Functional, cognitive and behavioral effects of donepezil in patients with moderate Alzheimer’s disease. Curr Med Res Opin. 2002;18(6):347-54.
-
11.
Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 1: CD005593.
-
12.
Cummings J, Lai TJ, Hemrungrojn S, Mohandas E, Yun Kim S, Nair G, Dash A. Role of Donepezil in the Management of Neuropsychiatric Symptoms in Alzheimer’s Disease and Dementia with Lewy Bodies. CNS Neurosci Ther. 2016 Mar;22(3):159-66.
-
13.
Gauthier S, Panisset M, Nalbantoglu J, Poirier J. Alzheimer’s disease: current knowledge, management and research. CMAJ. 1997 Oct 15;157(8):1047-52.
-
14.
Sevilla C, Jiménez Caballero PE, Alfonso V, González-Adalid M. Current treatments of Alzheimer disease: are main caregivers satisfied with the drug treatments received by their patients? Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;28(3):196-205.
-
15.
Hux et al. CMAJ, 1998.
-
16.
Hansen R.A. Efficacy and safety of donepezil, galantamine, and rivastigmine for the treatment of Alzheimer’s disease: A systematic review and meta-analysis. Clin Interv Aging. 2008 June; 3(2): 211-225.
-
17.
Rogers S.L. et al. A 24-week, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil in patients with Alzheimer’s disease. Neurology. 1998; 50: 136-145.
-
18.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1228н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при болезни Альцгеймера». Электронный ресурс https://www.rosminzdrav.ru/documents/8910-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-20-dekabrya-2012-g-1228n-obutverzhdenii-standarta-spetsializirovannoy-meditsinskoy- pomoschi-pri-bolezni-altsgeymera Дата последнего доступа: 17.09.2018.
-
19.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Альцгеймера. Москва-2013. Электронный ресурс: http://www.psychiatry.ru/siteconst/userfiles/frdcl.pdf Дата последнего доступа: 17.09.2018.
-
20.
Комплексная междисциплинарная и межведомственная программа профилактики, раннего выявления, диагностики и лечения когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста до 2025 г, Москва, 2018 http://rgnkc.ru/images/pdf_documets/Antidement_plan_060919.pdf
-
21.
Инструкция по медицинскому применению препарата Алзепил.
-
22.
Инструкция по применению препарата Акатином мемантин. ЛП-000652
-
23.
Kotani S, Yamauchi T, Teramoto T, Ogura H. Donepezil, an acetylcholinesterase inhibitor, enhances adult hippocampal neurogenesis. Chem Biol Interact. 2008 Sep 25;175(1-3):227-30.
-
24.
Atri A, Hendrix SB, Pejović V, Hofbauer RK, Edwards J, Molinuevo JL, Graham SM. Cumulative, additive benefits of memantine-donepezil combination over component monotherapies in moderate to severe Alzheimer’s dementia: a pooled area under the curve analysis. Alzheimers Res Ther. 2015 May 18;7(1):28.
-
25.
O’Brien JT, Holmes C, Jones M, Jones R, Livingston G, McKeith I, Mittler P, Passmore P, Ritchie C, Robinson L, Sampon EL, Taylor JP, Thomas A, Burns A. Clinical practice with anti-dementia drugs: a revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2017;31(2):147–168.
-
26.
Ballard C. et al. Neurology, 2007
Среднее изменение балла по шкале MMSE от базовой оценки после
6 и более месяцев терапии
