Антигипертензивные препараты
Описание классов АГ препаратов.
*Амлодипин
*Рамиприл
Основой антигипертензивной терапии для снижения артериального давления (АД) и уменьшения числа сердечно-сосудистых событий являются 5 классов антигипертензивных препаратов:
- Ингибиторы АПФ (ИАПФ)
- Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА)
- Бета-адреноблокаторы (ББ)
- Блокаторы кальциевых каналов (АК)
- Диуретики (тиазидные — гидрохлортиазид, и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид)
Близкие фармакологические группы препаратов, в фокусе действия которых – воздействие на ангиотензин.
Ангиотензин 2, который образуется из ангиотензина 1 при участии ангиотензин-превращающего фермента, обладает мощным вазоспастическим и антидиуретическим эффектом и способствует синтезу многих гормонов (норадреналина, вазопрессина, альдостерона), повышающих кровяное давление.
Два типа воздействия на ангиотензин II
Существует два типа воздействия на ангиотензин II:
Снижение его образования с помощью ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ)
Блокада рецепторов к ангиотензину II (блокаторы ангиотензиновых рецепторов).
Действие иАПФ
ИАПФ блокируют фермент, который ускоряет превращение ангиотензина 1 в активное сосудосуживающее вещество-ангиотензин 2 (АТ 2) и препятствуют выработке в организме ангиотензина II (АТ 2)14.
БРА ингибируют рецепторы ангиотензина II
БРА ингибируют рецепторы ангиотензина II, они замещают ангиотензин II на рецепторе АТ1 и благодаря этому препятствуют развитию указанных выше неблагоприятных эффектов15.
Схема механизмов действия АПФ и БРА
1
Ангиотензиноген
Ренин
- АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
- БРА-локаторы рецепторов ангиотензина II иАПФ-ингибиотры ангиотензинпреващающего фермента
Что важно знать относительно блокаторов рецепторов ангиотензина II?
ИАПФ и БРА — среди наиболее часто используемых классов антигипертензивных препаратов, обладающие сходной эффективностью в отношении сердечно-сосудистых осложнений и смертности по сравнению как друг с другом, так и с другими классами АГ терапия2,3,4,5.
БРА по сравнению с другими классами характеризуются более низкой частотой отмены из-за побочных эффектов, сопоставимой с плацебо6,7.
ИАПФ и БРА снижают альбуминурию в большей степени, чем другие антигипертензивные препараты8.
Рамиприл, из группы ИАПФ замедляет прогрессирование диабетической и недиабетической ХБП8, 29.
ИАПФ и БРА эффективно предотвращают или приводят к обратному развитию ПОМ (ГЛЖ, ремоделирование мелких артерий) на фоне соответствующего снижения АД9.
*инфарктом миокарда, хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса.
Обе группы препарата снижают риск пароксизмов ФП, что может быть обусловлено улучшением функции ЛЖ и более эффективным регрессом структурных изменений ЛЖ9.
Описание фармакологической группы (ФГ)
Бета-адреноблокаторы представляют собой препараты, снижающие артериальное давление, блокируя действие гормона эпинефрина, также известного как адреналин.
Механизм действия
Физиологические эффекты катехоламинов (норадреналина и адреналина) опосредованы активацией специфических альфа- и бета-адренорецепторов. Существует по крайней мере три различных типа бета-рецепторов16:
Бета-блокаторы замедляют сердечный ритм и снижают АД
- Блокируют выброс адреналина =ad и норадреналина =an
- Воздействуют на рецепторы в сердце и кровеносных сосудах
- Расширяют сосуды = снижают АД
Бета-адреноблокаторы действуют путем конкурентного ингибирования связывания катехоламинов с этими рецепторами. Некоторые из них более избирательны в отношении рецептора бета-1.
Сердечно-сосудистые эффекты бета-адреноблокаторов. Положительный терапевтический эффект бета-блокаторов у пациентов со стабильной стенокардией опосредуется снижением потребности миокарда в кислороде.
Потребность миокарда в кислороде напрямую зависит от частоты сердечных сокращений, сократительной способности и нагрузки на стенку левого желудочка, каждый из которых снижается при бета-блокаде. Уменьшение напряжения стенок частично опосредовано антигипертензивным действием этих препаратов.
Снижение частоты сердечных сокращений определяется как степень симпатической активации частоты сердечных сокращений (например, при физической нагрузке или стрессе)20, так и свойствами бета-блокатора.
Бета-адреноблокаторы также могут влиять на коронарный кровоток, хотя существуют конкурирующие эффекты. Они ингибируют адренергически опосредованную коронарную вазодилатацию, тем самым увеличивая сопротивление коронарных сосудов и уменьшая коронарный кровоток21. Однако этот потенциально вредный эффект компенсируется снижением частоты сердечных сокращений (что усиливает коронарную перфузию за счет удлинения диастолы) и потребности миокарда в кислороде.
Неселективные бета-адреноблокаторы могут усугубить спазм коронарных артерий у пациентов с вариантной стенокардией, и их следует избегать при данной патологии.
Что важно знать относительно бета-адреноблокаторов (ББ)?
- Стенокардии
- Перенесенного инфаркта миокарда
- Сердечной недостаточности10,11
- Блокировать β- и β-адренорецепторы
- Уменьшать адренергическое влияние на сердце (снижение частоты и силы сердечных сокращений)
- Снижать секрецию ренина (блокада β-рецепторов юкстагломерулярного аппарата)
Описание ФГ
Блокаторы кальциевых каналов ограничивают количество кальция, поступающего в клетки сердца и гладкой мускулатуры, блокируя потенциал-зависимые кальциевые каналы. Это вызывает расслабление и расширение кровеносных сосудов (вазодилатацию), улучшает снабжение сердца кислородом и снижает артериальное давление. Некоторые блокаторы кальциевых каналов также замедляют частоту сердечных сокращений.
Механизм действия
30Поступление кальция в миоциты инициирует серию событий, необходимых для сократимости. Поступление кальция в миоцит сначала вызывает высвобождение внутриклеточного кальция; затем высвобожденный кальций связывается с регуляторным белком тропонином, в результате чего образуется кальций-тропониновый комплекс, который позволяет актину и миозину взаимодействовать и сокращаться.
Последовательность событий такая же, как и в гладкомышечных клетках сосудов, за исключением того, что комплекс кальций-кальмодулин вместо кальций-тропонина обеспечивает взаимодействие между актином и миозином. Фармакологический эффект - расширение сосудов; последующее падение артериального давления снижает работу сердца и может способствовать эффективности этих препаратов у пациентов со стенокардией.
Блокаторы кальциевых каналов работают, блокируя первоначальный приток кальция в миоциты и гладкомышечные клетки сосудов, предотвращая описанный выше каскад событий. Доступные блокаторы кальциевых каналов блокируют рецепторы на кальциевых каналах L-типа, что вызывает медленно инактивирующий высокопороговый ток в клетках сердца.
Что важно знать относительно данной фармакологической группы?
- Все препараты данной фармакологической группы метаболически нейтральны, и не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен.
- Вместе с антигипертензивным действием они оказывают антиангинальное и органопротективное действие, а также препятствуют агрегацию тромбоцитов.
- АК обладают большим эффектом в отношении профилактики инсультов8,12.
Описание ФГ
Диуретики - это группа препаратов, которая увеличивает количество выделяемой мочи. Диуретики снимают такие симптомы, как отеки, снижают артериальное давление.
Существует несколько различных классов диуретиков, включая ингибиторы карбоангидразы, петлевые диуретики, калийсберегающие диуретики и тиазидные диуретики. Каждый тип работает по-своему и в разных частях почечной клетки (называемой нефроном).
Механизм действия
31,32,33Использование комбинаций лекарственных средств для контроля АГ
Важно помнить, что согласно результатам мета-анализа более 40 исследований, использование 2-х и более действующих веществ для контроля АГ является предпочтительной стратегией перед повышением дозы одного отдельного препарата1
Существуют различные комбинации лекарственных средств из представленных фармакологических групп.
Среди таких комбинаций следует отметить комбинацию рамиприла и амлодипина.
*Амлодипин
*Рамиприл
Данная комбинация имеет практический интерес для контроля АГ за счет как свойств каждого действующего вещества в отдельности, так и совокупных свойствах данных действующих веществ
Назначение комбинации рамиприл + амлодипин пациентам с АД в сочетании с СД и МС позволило в большинстве случаев не только существенно снизить АД и ЧСС, но и достигнуть целевых значений АД, а также улучшить показатели липидного и углеводного обмена, функциональные показатели работы почек.
Рамиприл
13- Ингибитор АПФ (иАПФ)
- Механизм связан с конкурентным ингибированием активности АПФ, которое приводит к снижению скорости превращения ангиотензина I в ангиотензин II, являющийся мощным сосудосуживающим веществом.
- Уменьшение концентрации ангиотензина II приводит к увеличению активности ренина плазмы и снижению секреции альдостерона.
Амлодипин
1- Блокатор медленных кальциевых каналов (БМКК) II поколения
- Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие
от приема пищи
- Дозу препарата подбирают после ранее проведенного титрования доз отдельных компонентов - рамиприла и амлодипина у пациентов с артериальной гипертензией.
- Данная комбинация с фиксированными дозами активных компонентов не применяется для начальной терапии.
- При терапевтической необходимости доза препарата может быть изменена.
Максимальная суточная
доза препарата:
- 10 мг амлодипина + 10 мг рамиприла
- 10 мг амлодипина + 5 мг рамиприла (по амлодипину) артерий и вен
- 5 мг амлодипина + 10 мг рамиприла (по рамиприлу)
- Пассивная вазодилатация
- Расширение артерий и вен
- Расширение сосудов органов
- Активная вазодилатация
- Расширение артерий и вен
- Активная вазодилатация
- Расширение артерий, артериол и капилляров
- Снижение периферического сопротивления
- Снижение преднагрузки и постнагрузки на сердце
- Антиангинальный эффект
- Органопротективный эффект
- Снижение периферического сопротивления
- Антиангинальный эффект
- Снижение постнагрузки на сердце
- Органопротективный эффект