Артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия является ключевым фактором риска инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний.
Артериальная гипертензия (АГ)
АГ – это синдром повышения клинического артериального давления (АД) при гипертонической болезни и симптоматических АГ выше пороговых значений, определенных в результате эпидемиологических и рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших связь с повышением сердечно-сосудистого риска и целесообразность, и пользу лечения, направленного на снижение АД ниже этих уровней АД1.
Что такое нормальное АД?
Давление в диапазоне САД 120–129 мм рт. ст. и/или ДАД 80–84 мм рт. ст1.
Что такое высокое нормальное АД?
Давление в диапазоне систолического АД (САД) от 130 до 139 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) от 85 до 89 мм рт. ст.1
Что такое «скрывающаяся» гипертензия?
Форма гипертонии, особенностью которой̆ являются нормальные показатели клинического АД (<140/90 мм рт. ст.) и повышенные — по данным СМАД и/или ДМАД.1
Классификация артериальной
гипертензии
Первичная гипертензия
Встречается примерно у 90% людей, однако не существует какой-то отдельной явной причины ее появления. Имеет обозначение «эссенциальная» гипертензия1.
Вторичная гипертензия
Встречается примерно у 10% людей. Имеет известную основную причину — например, почечное, эндокринное или сосудистое заболевание или является результатом приема определенных лекарственных средств. Выделяется как «симптоматическая» гипертензия2.
Заболевания, которые относятся к вторичной гипертензии
Заболевания почек
Заболевания почек являются наиболее частой причиной вторичной гипертензии. К ним относятся хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия, гломерулонефрит, поликистоз почек, обструктивная уропатия, почечно-клеточный рак.
Сосудистые нарушения
Сосудистые нарушения, в том числе коарктация аорты (локализованное сужение просвета), стеноз почечных артерий.
Эндокринные нарушения
Эндокринные нарушения, включая первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитому, синдром Кушинга, акромегалию, гипотиреоз, гипертиреоз.
Преэклампсия и артериальная гипертензия у беременных.
Системные и локальные заболевания
Системные и локальные заболевания, приводящие к изменениям структуры ткани, а значит и кровоснабжения. Например, склеродермия, системная красная волчанка, узелковый полиартериит, забрюшинный фиброз, обструктивное апноэ во сне.
Злоупотребление алкоголем
Злоупотребление алкоголем может быть наиболее распространенной причиной вторичной артериальной гипертензии. Имеет тенденцию вызывать вариабельную гипертензию, которая устойчива к обычным препаратам, используемым для лечения гипертензии, и перестает проявляться, как только пациент прекращает злоупотребление алкоголем.
Лекарственные средства
Лекарственные средства, например, комбинированные оральные контрацептивы, кортикостероиды, эритропоэтин, лефлуномид (присутствует в некоторых растительных лекарственных средствах), нестероидные противовоспалительные препараты, венлафаксин, деконгестанты, содержащие эфедрин, и растительные лекарственные средства, содержащие солодку или женьшень.
Факторы риска появления артериальной гипертензии1
Стоит отметить, что факторы риска подразделяются на те, которые могут контролироваться с помощью действий врача или пациента, а также те, которые не поддаются влиянию и контролю.
Контролируемые факторы риска включают:
Лишний вес
Уровень активности
Отсутствие физической активности или сниженная физическая активность
Стресс
Избыточное потребление пищевой соли
Чрезмерное употребление алкоголя
К неконтролируемым факторам риска относятся:
Пожилой возраст
Этническая принадлежность
(генетические предрасположенности)
Пол*
Семейный анамнез
(генетические предрасположенности)
*(гипертензия имеет тенденцию быть чаще у мужчин, чем у женщин в возрасте до 65 лет, тогда как противоположная тенденция наблюдается в возрасте старше 65 лет)
Риски артериальной гипертензии, если давление выше 140-150 мм рт. ст.
Уровень САД*≥140 мм рт. ст.
Ассоциируется с повышением риска смертности и инвалидности в 70% случаев, при этом наибольшее число смертей в течение года, связанных с уровнем САД, возникают вследствие ИБС*, ишемических и геморрагических инсультов1.
Давление выше 140-150 мм рт.ст. означает АГ разной степени
| Степень АГ | Цифры АД | Действия врача |
Контроль эффективности лечения |
|---|---|---|---|
| I степень | 140 – 159 / 90 - 99 мм рт. Ст. |
Немедленное начало лекарственной терапии у пациентов высокого и очень высокого риска ССЗ*, заболеваниями почек или органов-мишеней
|
Начало лекарственной терапии у пациентов низкого или умеренного риска без ССЗ, заболеваний почек и органов-мишеней через
3 - 6 месяцев немедикаментозной терапии, если не удалось достичь контроля АД
|
| II степень | 160 – 179 / 100 - 109 мм рт. Ст. |
Немедленное начало лекарственной терапии всем пациентам
|
Достижение контроля АД в течение 3 месяцев
|
| III степень | > 180 / 110 мм рт. Ст. |
Немедленное начало лекарственной терапии всем пациентам
|
Достижение контроля АД в течение 3 месяцев
|
Шкала оценки сердечно-сосудистых рисков (SCORE scale (Systematic COronary Risk Evaluation))2
Клинический инструмент для оценки риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет. Настоящая шкала разработана для стран с высоким уровнем смертности от ССЗ (включая Россию) на основании следующих факторов: возраст, пол, курение, уровень систолического АД и ОХС*. Уровень ХС ЛВП* не учитывается.
Общая оценка риска с помощью SCORE рекомендуется у бессимптомных взрослых старше 40 лет, без ССЗ, СД*, ХБП* или СГХС*
Как считать по шкале SCORE?
- Выбирается нужная вкладка шкалы SCORE. Левая измеряет риск у женщин, правая — у мужчин.
- Выбирается категория пациентов: некурящие (верхняя строка) и курящие (нижняя строка).
- В выбранной строке (курящие / не курящие) выбирается столбец, соответствующий возрасту пациента (40 лет, 50 лет, 55 лет, 60 лет, 65 лет).
- В каждом столбце четыре горизонтальных строки, соответствующие уровню систолического (верхнего) артериального давления (120 мм. рт. ст., 140 мм. рт. ст., 160 мм. рт. ст., 180 мм. рт. ст.,) и пять вертикальных столбцов, соответствующих уровню общего холестерина (4 ммоль/л, 5 ммоль/л, 6 ммоль/л, 7 ммоль/л, 8 ммоль/л).
- В выбранном столбце находится ячейка, соответствующая уровню систолического (верхнего) артериального давления и уровню общего холестерина.
- Цифра в данной ячейке указывает на суммарный сердечно-сосудистый риск.
Некурящие женщины
Систолическое АД
Общий холестерин
Курящие женщины
Систолическое АД
Общий холестерин
Некурящие мужчины
Систолическое АД
Общий холестерин
Курящие мужчины
Систолическое АД
Общий холестерин
Как оценивать результаты по шкале SCORE?
≥10%
Очень высокий риск
≥5 до 10%
Высокий риск
≥1 до 5%
Умеренный риск
<1%
Низкий риск
Шкала SCORE не используется, если у пациента:
- Сердечно-сосудистые заболевания, в основе которых атеросклероз сосудов
- Сахарный диабет I и II типа
- Очень высокие уровни артериального давления и/или общего холестерина
- Хроническая болезнь почек
При наличии этих состояний риск считается высоким и очень высоким.
У людей с умеренным и, особенно с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском необходимы активные мероприятия по снижению уровней всех факторов риска.
У людей с умеренным и, особенно с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском необходимы активные мероприятия по снижению уровней всех факторов риска.
Артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек
Пациентам с ХБП рекомендуется начинать лечение (изменение образа жизни и лекарственную терапию) вне зависимости от наличия сахарного диабета при уровне АД, измеренного в медицинском учреждении, ≥140/90 мм рт. ст.1
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой прогрессирующее поражение почек, чаще встречается у пожилых людей, женщин, пациентов с сахарным диабетом (СД) и/или артериальной гипертензией (АГ). В настоящее время ХБП признана одной из ведущих причин смерти во всем мире.
02.02.23
Возможности контроля и лечения артериальной гипертензии и хронической болезни почек3
ХБП
Повышенная симпатическая активность
Повышенная чувствительность к соли
Активация ренин-ангиотерзин-альдостероновой системы
Эндотелиальная дисфункция
Повышеннвя жесткость сосудов
Нефармакологическая терапия:
- Диета с ограническием соли
- Снижение веса совместное
- Принятие решений
- Непрерывность лечения
АГ+ХБП
Протеинурия
Нет протеинурии
ИАПФ или АРА+/- БКК
Один или два из:*
- ИАПФ или АРА
- БКК
- Тиазиды/ тиазидо-подобные диуретики
Если не достигнут эффект, то добавить*
БКК, если не назначены
Тиазиды/тиазидо-подобные диуретики
В-блокаторы
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Альфа блокаторы
Если не достигнут эффект, то добавить*
ИАПФ или АРА
БКК
Тиазиды/тиазидо-подобные диуретики
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
В-блокаторы
Альфа блокаторы
* В зависимости от:
Возраста
Расы
Коморбидности
Сопутсвующей терапии
Почки умирают молча: нефропротекция
ЛЕКЦИИ
к.м.н, врач-кардиолог высшей категории, доцент Сеченовского Университета, автор множества книг по медицине
04.07.23
Почему рамиприл имеет преимущества при назначении для контроля АГ и ХБП?
Ключевые цифры, связанные с рамиприлом у пациентов с АГ и ХБП
38%
Снижение риска почечной недостаточности6
24%
Снижение риска нефропатии5
32%
Снижение риска инсульта4
- Рамиприл продлевает жизнь пациентам с ХБП7
- Положительный эффект рамиприла при нефропатии отмечен у пациентов и с недиабетической ХБП (REIN)8
- Рамиприл в качестве стартовой терапии АГ снижал частоту развития и прогрессирования ХБП, по сравнению с некоторыми другими препаратами для лечения АГ9.
- По сравнению с рядом других препаратов, применяемых при АГ, терапия рамиприлом снижала скорость развития ХБП10.
Хроническая болезнь почек и артериальная гипертензия: как разорвать порочный круг?
Артериальная гипертензия и сахарный диабет
Пациентам с АГ в сочетании с СД рекомендуется начинать антигипертензивную терапию при значениях АД, измеренного в медицинском учреждении ≥140/90 мм рт. ст. Пациенты с сахарным диабетом должны достичь целевого артериального давления ниже 130/80.1
Возможности контроля и лечения артериальной гипертензии и сахарного диабета11
Диагноз гипертензии (например, АД>130/80 мм рт. ст., измеренное дважды)
Модификация образа жизни и динамическое наблюдение.
У пациентов с АД>140/90 мм рт. ст. добавить медикаментозную терапию.
Мониторирование давления ежемесячно, или так часто, как необходимо для достижения целевых уровней
АД держится в пределах 130/80 мм рт. ст.
Начать с терапии ИАПФ (титровать с 1/2 от максимальной дозы).
Рассмотреть назначение АРА при непереносимости иАПФ.
Динамический контроль уровня К крови и функции почек
АД держится в пределах 130/80 мм рт. ст.
Добавить диуретики:
Гидрохлортиазид до 25 мг/сутки
Петлевые диуретики при сниженном КК<50 мл/мин/1.73 м2
Мониторинг уровня электролитов крови, функции почек
АД держится в пределах 130/80 мм рт. ст.
Добавить В-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов.Добавить В-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов.
Рекомендованы В-блокаторы пациентам с ИБС, инфарктом миокарда в анамнезе или сердечной недостаточностью.
С осторожностью при применении недигидропиридиновых БКК и В-блокаторов совместно (Риск развития брадикардия и блокады сердца).
Мониторинг пульса
Почему рамиприл имеет преимущества при назначении для контроля артериальной гипертензии и сахарного диабета?
Высокий уровень нефропротекции
Рамиприл обладает самым высоким уровнем нефропротекции - замедляет прогрессирование протеинурии в 2 раза15.
Снижает риск манифестации диабета*
*Рамиприл снижает риск манифестации диабета у лиц, не имевших диабета в анамнезе. Рамиприл уменьшает макрососудистые и микрососудистые осложнения диабета13.
-
Назначение ФКД* рамиприл/амлодипин пациентам с АД в сочетании с сахарным диабетом и метаболическим синдромом позволило в большинстве случаев достигнуть целевых значений АД, существенно снизить АД и ЧСС*, а также улучшить показатели липидного и углеводного обмена, работы почек18.
Нормогликемия
Применение рамиприла в течение 3-х лет у пациентов с нарушением уровня глюкозы натощак или с нарушением толерантности к глюкозе приводит к нормогликемии16,17.
Снижение рисков осложнений многих заболеваний
У пациентов с сахарным диабетом рамиприл позволяет снизить частоту развития следующих осложнений12,13,14:
- Инфарктов миокарда
- Нефропатий
- Инсультов
- Развития ХСН*
- Смертей от СС-причин и любых причин
- Транзиторных ишемических атак
- Реваскуляризаций
Клин. разбор: артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка, дислипидемией, ХБП
Препарат ЭГИПРЕС® – различные комбинации рамиприла и амлодипина для контроля АГ и различных комбинаций с ХБП и СД
Клинические эффекты
препарата Эгипрес®19
Рамиприл
Ингибирование АПФ*:
- Пассивная вазодилатация
- Расширение артерий и вен
- Расширение сосудов органов
Предотвращение инактивации брадикинина:
- Активная вазодилатация
- Расширение артерий и вен
Амлодипин
Блокада кальциевых каналов:
- Активная вазодилатация
- Расширение артерий, артериол и капилляров
Рамиприл
- Снижение периферического сопротивления
- Снижение преднагрузки и постнагрузки на сердце
- Антиангинальный эффект
- Органопротективный эффект
Амлодипин
- Снижение периферического сопротивления
- Антиангинальный эффект
- Снижение постнагрузки на сердце
- Органопротективный эффект
Режим дозирования
препарата Эгипрес®1
Прием внутрь
1 капсула х 1 раз в день (для взрослых)
1 раз в день
в одно и то же время
Вне зависимости от приема пищи
Подбор дозировки19
- Дозу препарата подбирают после ранее проведенного титрования доз отдельных компонентов - рамиприла и амлодипина у пациентов с артериальной гипертензией.
- Данная комбинация с фиксированными дозами активных компонентов не применяется для начальной терапии.
- При терапевтической необходимости доза препарата может быть изменена.
Для пациентов с АД выше 150/90 мм рт. ст.
Эгипрес®
амлодипин + рамиприл
Максимальная суточная
доза препарата:
- 10 мг амлодипина + 10 мг рамиприла
или
- 10 мг амлодипина + 5 мг рамиприла (по амлодипину) артерий и вен
- 5 мг амлодипина + 10 мг рамиприла (по рамиприлу)
Превышение максимальной дозы не рекомендуется!
5 мг + 5 мг
30 капсул
5 мг + 10 мг
30 капсул
10 мг + 5 мг
30 капсул
10 мг + 10 мг
30 капсул
С подробной информацией об особенностях применения препарата можно ознакомиться в
инструкции по медицинскому применению.