Ингибиторы ацетилхолинэстеразы при деменции – как принимать?
egis-logo-color
header img
resume img

Резюме

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (иАХЭ) центрального действия относятся к препаратам базисной терапии деменции, и их следует рассматривать в качестве первой линии терапии болезни Альцгеймера. Мы разберем основные принципы применения иАХЭ в клинической практике. Особое внимание уделим мерам оценки эффективности препаратов, улучшению их переносимости и взвешенному подходу к назначению иАХЭ с учетом противопоказаний, характерных для пожилых пациентов с деменцией1,2.

Принципы рационального применения иАХЭ1,2

Принцип 1
Антидементные средства назначаются строго по показаниям

Первоначально эффективность иАХЭ была показана для пациентов с болезнью Альцгеймера (БА).В настоящее время убедительно показан их эффект при смешанных состояниях: сосудистой деменции и БА, деменции с тельцами Леви и БА и других нейродегенеративных деменциях.

Установления одного только синдромального диагноза деменции (менее 24 баллов по шкале MMSE) недостаточно для назначения иАХЭ.У пациентов с когнитивными нарушениями необходимо проводить дифференциальную диагностику деменции с другими состояниями.

Схема первичной диагностической дифференциации когнитивных расстройств3

scheme 1

На втором этапе диагностики необходимо определить нозологическую форму синдрома деменции.

Дифференциальная диагностика деменции 

scheme 2

В случае вторичной деменции выбор терапии зависит от конкретной причины, вызвавшей когнитивные расстройства, и нередко требует ургентного медицинского вмешательства (например, в случае опухоли мозга, инсульта, субарахноидального кровоизлияния, нормотензивной гидроцефалии).

Принцип 2
Необходимо как можно более раннее назначение иАХЭ после постановки диагноза «деменция»

Исследования с отсроченным стартом терапии болезни Альцгеймера показывают, что при назначении иАХЭ по прошествии 6 мес. после постановки диагноза не удается добиться такого же эффекта, какой достигается при безотлагательном начале лечения4.

иАХЭ следует назначать пациентам с легкой и умеренной деменцией (менее 24, но более 10 баллов по шкале MMSE). При тяжелой деменции (менее 10 баллов по шкале MMSE) показан эффект иАХЭ как в монотерапии, так и в комбинации с антагонистом глутаматных NMDA-рецепторов.

Принцип 3
Необходимо исключить абсолютные и относительные противопоказания к применению иАХЭ

Для иАХЭ характерен спектр побочных эффектов, обусловленных холиномиметическим действием этих препаратов5,6, поэтому необходим дополнительный контроль систем, на которые может быть оказано воздействие.

ПодробнееПодробнее
Принцип 4
При применении иАХЭ необходимо постепенное титрование дозы

Начало терапии с низких доз иАХЭ и последующее наращивание до поддерживающей дозы позволяют улучшить переносимость препаратов14.

Схема наращивания дозы донепезила

scheme 3
Принцип 5
Для улучшения переносимости противодементных средств в период титрования дозы возможно применение корректоров

Улучшить переносимость иАХЭ, особенно в начале лечения, можно посредством назначения корректоров — симптоматическая терапия для каждого НЯ1, 2.

ПодробнееПодробнее
Принцип 6
Дозу иАХЭ необходимо довести до адекватного уровня

Начинать терапию следует с малых доз, однако для достижения желаемого эффекта необходимо доводить дозировку до средней терапевтической или даже максимальной1,2,15.

Схема наращивания дозы донепезила

scheme 3

Начальная доза составляет 5 мг 1 раз в сутки. Лечение продолжают в течение не менее 4-6 недель, чтобы достичь равновесных концентраций донепезила и определить ранний клинический эффект терапии. Через 1 месяц дозу можно увеличить до 10 мг 1 раз в сутки.

Максимальная рекомендуемая суточная доза — 10 мг 1 раз в сутки.

Принцип 7
В процессе лечения необходима адекватная оценка эффективности препарата

В связи с вариабельностью эффекта иАХЭ необходим контроль эффективности их применения (каждые 3–6 мес.). Об эффективности препарата может свидетельствовать не только улучшение, но и стабилизация сос тояния пациента или даже замедление прогрессирования1,2.

Принцип 8
Формирование адекватного уровня ожиданий у пациента и его родственников

Следует обсудить с родственниками пациента диагноз и цель лечения, ожидаемый эффект и объективные возможности будущей терапии, а также предупредить о невозможности полного избавления от болезни1,2.

Принцип 9
Необходимо длительное применение противодементных средств

Следует обсудить с родственниками пациента диагноз и цель лечения, ожидаемый эффект и объективные возможности будущей терапии, а также предупредить о невозможности полного избавления от болезни1,2.

Принцип 10
Замена препарата при неэффективности

Если адекватные дозы препарата не оказывают необходимого эффекта, препарат следует заменить на другой иАХЭ либо на лекарственное средство с иным механизмом действия.

Длительный прием иАХЭ должен быть обоснован. Если на фоне приема отмечается быстрое нарастание когнитивного дефицита и снижение функционального статуса в течение последних 6 мес. или за меньший промежуток времени, то необходимо заменить препарат на другой иАХЭ либо на антагонист глутаматных NMDA-рецепторов1,2.

bgImg
Алзепил®
Первая линия лечения деменции1
Ясный ум — активное долголетие
Лечение деменции Альгеймеровского типа легкой и средней степени тяжести15
pack
ПодробнееПодробнее
ИнструкцияИнструкция
  1. НЯ — нежелательное явление; иАХЭ — ингибиторы ацетилхолинэстеразы 
Список литературы
  1. Левин О.С. Диагностика и лечение когнитивных нарушений и деменции в клинической практике. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ; 2021. [Levin O.S. Diagnosis and treatment of cognitive impairment and dementia in clinical practice. 2nd ed. M.: MEDpress-inform; 2021 (in Russ.)].
  2. Чеботарева А.Д., Левин О.С.. Десять принципов применения ингибиторов холинэстеразы для лечения деменции в клинической практике; 2022. DOI: 10.32364/2587-6821-2022-6-10-576-579.
  3. Руководство по гериатрической психиатрии / под ред. проф. С.И. Гавриловой. Москва: МЕДпресс-информ, 2020. 424 с.
  4. Doraiswamy P.M., Krishnan K.R., Anand R. et al. Long-term effects of rivastigmine in moderately severe Alzheimer’s disease: does early initiation of therapy offer sustained benefits? Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 2002;26(4):705–712. DOI: 10.1016/s0278-5846(01)00326-8.
  5. Gauthier S. Cholinergic adverse effects of cholinesterase inhibitors in Alzheimer’s disease: epidemiology and management. Drugs Aging. 2001;18(11):853–862. DOI: 10.2165/00002512-200118110-00006.
  6. Ruangritchankul S., Chantharit P., Srisuma S., Gray L.C. Adverse Drug Reactions of Acetylcholinesterase Inhibitors in Older People Living with Dementia: A Comprehensive Literature Review. Ther Clin Risk Manag. 2021;17:927–949. DOI: 10.2147/TCRM.S323387.
  7. Ferreri F., Agbokou C., Gauthier S. [Cardiovascular effects of cholinesterase inhibitors in Alzheimer’s disease]. Rev. Neurol. (Paris). 2007;163(10):968-974 (in French), DOI: 10.1016/s0035-3787(07)92641-7.
  8. Hsiao S.H., Hwang T.J., Lin F.J. et al. The Association Between the Use of Cholinesterase Inhibitors and Cardiovascular Events Among Older Patients With Alzheimer Disease. Mayo Clin. Proc. 2021;96(2):350-362. DOI:10.1016/j.mayocp.2020.05.048.
  9. Lampela P., Tolppanen A.M., Koponen M. et al. Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease as a Comorbidity and Association with the Choice of Antidementia Medication Among Persons with Alzheimer’s Disease. J Alzheimers Dis, 2020;73(3):1243-1251, DOI: 10.3233/JAD-190850.
  10. Rungsanpanya T., Muangpaisan W., Praditsuwan R. Clinical practice with antidementia drugs in a geriatric clinic. J. Med. Assoc. Thai, 2012;95(8):1081-1089, PMID: 23061314.
  11. Cholongitas E., Pipili C., Dasenaki M. Recurrence of upper gastrointestinalbleeding after donepezil administration. Alzheimer Dis Assoc Disord.2006;20(4):326, DOI: 10.1097/01.wad.0000213851.59119.0b.
  12. Clague F., Mercer S.W., McLean G. et al. Comorbidity and polypharmacy in people with dementia: insights from a large, population-based cross-sectional analysis of primary care data. Age Ageing. 2017;46(1):33-39. DOI:10.1093/ageing/afw176.
  13. Kristensen R.U., Norgaard A., Jensen-Dahm C. et al. Polypharmacy and Potentially Inappropriate Medication in People with Dementia: A Nationwide Study. J. Alzheimers Dis, 2018;63(1):383-394. DOI: 10.3233/JAD-170905.
  14. Rochon P.A., Gruneir A., Gill S.S. et al. Initial Cholinesterase Inhibitor Therapy Dose and Serious Events in Older Women and Men. J Am Geriatr Soc. 2018;66(9):1692–1699. DOI: 10.1111/jgs.15442.
  15. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Алзепил® РУ: ЛП-№(000397)-(РГ-RU).
  16. Bullock R., Dengiz A. Cognitive performance in patients with Alzheimer’s disease receiving cholinesterase inhibitors for up to 5 years. Int. J. Clin. Pract. 2005;59(7):817–822. DOI: 10.1111/j.1368-5031.2005.00562.x.
  17. Hogan D.B. Long-term efficacy and toxicity of cholinesterase inhibitors in the treatment of Alzheimer disease. Can J. Psychiatry. 2014;59(12):618–623. DOI: 10.1177/070674371405901202.
  18. Rodgers S.L. et al. A 24-week, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil in patients with Alzheimer's disease. Donepezil Study Group». Neurology 1998;50(1):136-45.

Для профессионалов здравоохранения

Контент на данном сайте предназначен для работников здравоохранения. Нажимая на кнопку «Подтверждаю», вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения РФ. Если вы не являетесь работником здравоохранения, то просьба покинуть данный сайт.

Подтверждаю
Покинуть сайт